El ABC de la Reabsorción Cervical Invasiva

Autores: Ivannia López Herrera*, Mariela Barzuna Pacheco**

*Especialista en Endodoncia, Universidad Latina de Costa Rica.

**Master en Endodoncia, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México.

Resumen

La reabsorción dental es un fenómeno que se observa como un efecto biológico durante la exfoliación de las piezas deciduas, sin embargo es considerada una patología clínica rara en dientes permanentes. Puede presentarse en la superficie radicular interna o externa por lo que con esta misma terminología se divide. Entre las reabsorciones externas e internas que existen, se ha creado una subdivisión para ampliar el estudio individual de cada una. Entre las externas se encuentran las de origen inflamatorio, por reemplazo y la superficial, mientras que a nivel interno las vamos a clasificar por reemplazo e inflamatorias respectivamente. La reabsorción cervical invasiva (RCV) es un tipo de reabsorción externa caracterizada por rápida pérdida de estructura dental calcificada por acción de células clásticas a nivel cervical. El objetivo de este artículo es presentar una amplia y actualizada revisión de literatura para brindar las herramientas necesarias al profesional para el manejo de este tipo de condiciones, esto desde su adecuado diagnóstico hasta el tratamiento ideal.

Palabras clave: Endodoncia, reabsorción radicular, reabsorción cervical invasiva, células clásticas.

Abstract

Tooth resorption is a phenomenon seen as a biological effect during exfoliation of deciduous teeth, but is considered a rare clinical disease in permanent teeth. It may occur in the internal or external root surface and it´s divided in the same terminology. For the external and internal resorption has been created a subdivision, for the external are the inflammatory, the surface and replacement type while internally there are the replacement and the inflammatory type. Cervical invasive resorption is a type of resorption characterized by the rapid loss of calcified tooth structure by the action of clastic cells at the cervical level.  The aim of this paper is to present a literature review to provide the necessary tools for the professional management of such conditions, from proper diagnosis to the ideal treatment plan.

Keywords: Endodontic treatment, radicular resorption, invasive cervical resorption. clastic cells.

INTRODUCCIÓN

La reabsorción radicular (RR) es una patología que se caracteriza por la pérdida de estructura dental sólida, debida a células clásticas que destruyen sin control los tejidos mineralizados. Sin embargo aún  no se ha podido comprender de forma completa la razón de este comportamiento celular. (Morais, 2012) (Hargreaves, 2012) (Kamburoglu, 2011) (Nilsson, 2013) (Fernandes, 2013) (Trope, 2002) (Oliveira, 2011)

La RR se observa únicamente como un proceso biológico durante la exfoliación de las piezas deciduas, lo que hace que  la ocurrencia de estas condiciones en las raíces de dientes permanentes se considere una patología clínica rara. (Hargreaves, 2012)(Consolaro, 2011) (Stosek, 2012):

Las células responsables de estos cambios en la estructura radicular son: (Hargreaves, 2012) (Consolaro, 2011) (Stosek, 2012):

La reabsorción se considera una consecuencia de los tratamientos ortodónticos, sin mayores secuelas, pero también se ha llegado a asociar a enfermedades sintéticas como hipo e hiperparatiroidismo, y enfermedad de Paget (Hargreaves, 2012) (Kamburoglu, 2011)

Existe variedad de casos reportados como fallidos en los que el fracaso se debe a la elaboración de un diagnostico errado entre reabsorción interna y externa a nivel cervical, estas como entidades con diferentes procesos patológicos, requieren diferentes protocolos de tratamiento, para el mejoramiento los pronósticos a largo plazo. (Kamburoglu, 2011) (Nilsson, 2013)

La clasificación según Andreasen para las reabsorciones radiculares es:

Externa Interna
Superficial Inflamatoria
Inflamatoria Reemplazo
Reemplazo

(Heithersay, Management of tooth resorption, 2007) (Andreasen, 1986) (Panzarini, 2007) (Patel, 2010)

Reabsorción interna

Este tipo de reabsorción está caracterizada por la pérdida de estructura radicular  interna, generando una deformación oval en las paredes del conducto, esto por la acción de células gigantes dentro del mismo. El proceso se desarrolla de manera asintomática por lo que su hallazgo suele darse como resultado de radiografías de rutina o por el cambio de coloración de la corona del diente.   (Nunes, 2012)(Maria, 2010) (Nilsson, 2013) (Trope, 2002)

Como factores etiológicos se tiene, la ortodoncia, restauraciones dentales y lesiones dentales traumáticas. Su tratamiento consiste en la eliminación del tejido pulpar vital, mediante la endodoncia, pues es a través de la pulpa remanente que el proceso continúa su desarrollo. Se recomienda la irrigación  ultrasónica y la obturación con técnicas de gutapercha termoplastificada para el relleno tridimensional del defecto. (Nunes, 2012) (Maria, 2010) (Stosek, 2012) (Agarwal, 2002) (Nilsson, 2013) (Patel, 2010)

Reabsorción Externa  

Un prerrequisito para su expresión es un antecedente de daño al cemento o precemento, lo cual conlleva a la reabsorción superficial del cemento, facilitando la exposición de la dentina al medio oral. (Heithersay, Management of tooth resorption, 2007) (Ahmed, 2014)

La reabsorción incluye un proceso crónico de inflamación, por lo que normalmente se espera que curse de manera asintomática, sin embargo este proceso puede agudizarse, en cuyo caso la pieza se mostrará sensible al tacto e inflamación local. (Heithersay, Management of tooth resorption, 2007)

De este tipo de reabsorciones existen distintas clases, entre estas,  la superficial, inflamatoria y por reemplazo como se mencionó anteriormente. A continuación se detalla cada una para su análisis individual.

Reabsorción superficial

Esta es la forma más simple de reabsorción, se genera tras una pérdida de cemento dejando expuestas pequeñas zonas de dentina. Una vez eliminado el agente causal, estas zonas se sellan con cemento reparador sin mayor complicación, pero como secuela pueden observarse zonas de deformación en el espacio del ligamento periodontal (Heithersay, Management of tooth resorption, 2007)(Oliveira, 2011) (Fernandes, 2013) (Aguiar, 2011)

Puede clasificarse como reabsorción radicular transitoria, esto debido a que depende de un estímulo para mantener su acción; una vez éste cede, las células clásticas detienen su actividad y el defecto repara por la acción de las células del ligamento periodontal.(Aguiar, 2011)

Reabsorción por reemplazo

Esta clase de lesión fue mencionada por primera vez en 1960 por Andreasen,  y se caracteriza  por la unión anormal entre el cemento y el  hueso que lo rodea posterior a un evento traumático. (Andreasen, 1986) (Llarena, 2013) (Morais, 2012) (Heithersay, Management of tooth resorption, 2007)

Puede describirse como la deposición de tejido osteoide en las superficies de dentina reabsorbida, donde el nuevo tejido óseo de formación se haya en estrecho contacto con la superficie radicular uniéndose ambas estructuras. Comúnmente a este fenómeno se le asigna el término de  anquilosis. (Hargreaves, 2012) (Trope, 2002)(Kamburoglu, 2011) (Oliveira, 2011) (Heithersay, Management of tooth resorption, 2007)

Radiográficamente las piezas con anquilosis muestran una pérdida del espacio del ligamento periodontal. Como característica clínica estas piezas presentan un sonido agudo a la percusión, sin embargo por lo demás estas piezas no suelen mostrar sintomatología alguna. (Heithersay, Management of tooth resorption, 2007)

Reabsorción por inflamación

Su origen se halla asociado a los blanqueamientos internos, ortodoncia o trauma, las zonas reabsorbidas crean lesiones que calzan en la clasificación I y II  de Heithersay, a nivel de unión de la encía adherida (Harrington, 2007) (Crystiane, 2004) (Ahmed, 2014) (Heithersay, Management of tooth resorption, 2007)

La forma que adquieren estos defectos es de “olla” tanto en la pieza dental como en el adyacente (Harrington, 2007)(Heithersay, Management of tooth resorption, 2007)

Lo primero que debe realizarse al tratarlas es identificar el agente causal, posterior a esto la inflamación se estabiliza y se detiene el avance  del proceso. (Harrington, 2007) (Sanches, 2010)

Su tratamiento suele limitarse a la endodoncia, medicaciones con hidróxido de calcio (CaOH2) por distintos periodos y el relleno del defecto con materiales de restauración (García, G. García, R, 2013) (Heithersay, Invasive cervical resorption, 2004) (Ahmed, 2014).

Esta reabsorción es la más frecuente entre las clasificadas como externas, y de éstas las que se presentan a nivel cervical del diente representan un 4% del total de los casos. (Crystiane, 2004) (Ahmed, 2014)

Puede establecerse que la reabsorción por inflamación puede ser curada pero su pronóstico va de positivo a pobre según la evolución del cuadro clínico (Maria, 2010)

Reabsorción cervical externa invasiva

 Este término clínico fue inicialmente empleado en 1998, se ha manifestado según la literatura como una lesión poco común, es categorizada como una forma agresiva de reabsorción externa inflamatoria y es considerada producto de múltiples factores etiológicos (Heithersay, Invasive cervical resorption, 2004) (Ikhar, 2013 )(Schwartz, 2010) (Crystiane, 2004) (Gunst, 2011)

Factores etiológicos: (Kamburoglu, 2011) (Harrington, 2007) (Hargreaves, 2012) (Gunst, 2011)

  • Blanqueamiento interno.
  • Enfermedades sistémicas.
  • Inflamación periapical por
  • Diente impactado.
  • Luxaciones
  • Exceso de fuerzas oclusales.
  • Cirugía dento-alveolar u ortognática.
  • Reimplantación.
  • Enfermedad y tratamiento periodontal.
  • Tumores o quistes.

Heithersay realiza una clasificación para este tipo de lesiones (Fig.1):  (Heithersay, Invasive cervical resorption, 2004)

Clase I- Pequeña lesión con una penetración poco profunda en la dentina.

Clase II- Lesión más grande que se extiende cerca de la cámara pulpar, pero no se extiende fuera en la dentina radicular.

Clase III- Lesión se extiende en el tercio coronal de la raíz.

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Fig. 1. Clasificación clínica de reabsorción cervical invasiva. Reproducido de Heithersay GS, Quintessence Int 1999; 30: 83-95. Cortesía Quintessence International.

Las características de este tipo de lesiones son: (Harrington, 2007) (Ikhar, 2013 ) (Schwartz, 2010):

  • Surge en la zona de unión gingival.
  • Inicia como un pequeño orificio en la superficie radicular externa.
  • Se extiende desde el cemento hacia la dentina .
  • En principio la lesión es simétrica y conforme avanza y se extiende de torna asimétrica.
  • Raramente apreciable en radiografías.
  • Se distribuye coronalmente, apicalmente o ambos.
  • Apreciable en Radiografías en un estado avanzado.
  • Avanza hacia los lados desde el centro como “patas de araña”.
  • Desarrollo paralelo al conducto radicular.
  • Puede presentar un patrón como “Trabeculado” interno.

Las pruebas que se realizan para su diagnóstico son: (Harrington, 2007) (Kamburoglu, 2011) (Schwartz, 2010)

  • Prueba radiográfica.
  • Pruebas Clínicas.
  • Tomografía o microtomografía (CBCT).

Tratamiento

Al igual que en los demás tipos de reabsorción lo primero que el operador debe identificar es el agente causal, según el grado de evolución de la reabsorción se dictará el procedimiento a seguir (Heithersay, Invasive cervical resorption, 2004) (Harrington, 2007):

Clase I y II: Posiblemente la pieza dental requiera una endodoncia y posteriormente se puede proceder a restaurar el defecto.

Se recomienda: (Mar)

  1. Aplicación tópica de ácido tricloracético al 90%.
  2. Restaurar con ionómero de vidrio.

 Se ha visto que en este tipo de lesiones el tratamiento realizado tiene gran éxito, incluso se reporta cercano al 100% de los casos. (Schwartz, 2010)

Clase III: Se requiere de endodoncia y la restauración del defecto mediante un procedimiento quirúrgico. El éxito reportado por la literatura pera estos casos es del 77,8% (Schwartz, 2010)

Los pasos clínicos a seguir dependerán del grado de avance de la lesión, si no es muy avanzada se recomienda:  (Heithersay, Invasive cervical resorption, 2004) (Schwartz, 2010)

  1. Aplicar ácido tricloracético.
  2. Pulpectomía para lograr acceso más profundo.
  3. Aplicación de pasta ledermix.
  4. Obturación.
  5. Restauración con ionómero de vidrio.
  6. Extrusión ortodóntica (se aplica de ser necesaria).

Si la lesión se ha extendido demasiado es mejor:

  1. Levantar colgajo.
  2. Aplicar ácido tricloracético al defecto y sellarlo con un material biocerámico.
  3. Realizar endodoncia.

Clase IV: Cuando una pieza dental ha llegado a este estado entonces por la importante pérdida de estructura dental el soporte se encuentra comprometido debe optarse por la exodoncia y el posterior reemplazo del diente (Heithersay, Invasive cervical resorption, 2004)

  1. Se deja sin tratar.
  2. Extracción /Implante o puente.

Métodos Diagnósticos                                                                                                

Es frecuente que la inflamación interna y externa se confunda y se diagnostiquen mal. Un correcto diagnóstico es esencial ya que estas dos patologías son totalmente diferentes, tienen factores etiológicos y protocolos de tratamiento distintos. Debido a que el clínico cuenta con pocas herramientas para el diagnóstico, éste se realiza principalmente con base en los hallazgos radiográficos y manifestaciones clínicas que puedan existir. (Kamburoglu, 2011)

Cambios de color en la superficie coronal (Kamburoglu, 2011) (Schwartz, 2010) (Trope, 2002) (Stosek, 2012) (Nilsson, 2013)

La literatura dicta un cambio observable en la coloración de la corona cuando la reabsorción externa se haya en cervical, el color “rosado” reportado o “pink spot” es causada por el aumento en la vascularización local y la de granulación que causa un aumento notable en el tejido que ingresa a la cavidad reabsorbida.

Esta es una de las razones por las que los profesionales se confunden en el diagnóstico, pues la literatura dicta que esta coloración también la presenta con las reabsorciones internas, especialmente si el fenómeno sucede en la cercanía de la zona cervical de la corona dental.

Puntos sangrantes en la pared del conducto (Schwartz, 2010) (Harrington, 2007)

Esto se presenta cuando se planea un abordaje no quirúrgico para tratar una pieza con reabsorción externa o una comunicación entre una reabsorción interna externa.

En el tratamiento  las paredes se lavan con ácido tricloroasético al 90% por un minuto con una torunda de algodón, logrando que el sangrado se detenga permitiendo continuar con el resto del tratamiento.

Radiografía

Cuando estas lesiones son detectadas en una radiografía debe tenerse presente que estas ya se encuentran en un estado avanzado. (Harrington, 2007) (Kamburoglu, 2011) (Schwartz, 2010)

El cambio de la angulación de las radiografías es una indicación para el diagnóstico diferencial entre reabsorción interna y externa. Así, una lesión de origen interno se observa siempre cerca del conducto y si es externa se aleja del conducto a medida que cambia el ángulo. Además, mediante la utilización de la “ley del objeto bucal” se puede distinguir si el defecto radicular externo es bucal o lingual. (Kamburoglu, 2011) (Heithersay, Invasive cervical resorption, 2004) (Harrington, 2007) (Trope, 2002)

La reabsorción radicular externa inflamatoria se acompaña siempre de reabsorción ósea, por lo tanto generalmente se pueden apreciar zonas radiolúcidas tanto en la raíz como en el hueso adyacente, mientras que la reabsorción interna se limita a afectar la raíz. (Cohen, S. Burns, R, 2002) (Heithersay, Invasive cervical resorption, 2004)

Este método diagnóstico solamente brinda una imagen bidimensional, por lo que la información que provee es limitada en cuanto al tamaño real de la lesión y su exacta localización, así como la limitante de las angulaciones y los procesos de revelado. Aunado a lo anterior esta metodología también lidia con la superposición de estructuras anatómicas que pueden enmascarar datos relevantes para el correcto diagnóstico. (Kamburoglu, 2011) (Schwartz, 2010)

Se ha evidenciado en la literatura que las reabsorciones que son detectadas en radiografías periapicales equivalen al 68,8% de los casos, mientras que en la microtomografía esto aumenta a un 100%. (Kamburoglu, 2011) (Schwartz, 2010) (Gunst, 2011)

Tomografía

  1. Este método diagnóstico brinda información que no puede recolectarse de manera clínica o radiográfica, el resultado va a ser un tratamiento más predecible dado que este medio ayuda a: determinar el tratamiento y su complejidad, derivando en un pronóstico más acertado (Kamburoglu, 2011)(Schwartz, 2010)debido a que la información se brinda en 3 dimensiones (axial, sagital y coronal) y se elimina superposición de estructuras. (Kamburoglu, 2011) (Gunst, 2011)

Esta metodología también presenta cierta problemática pues tiene un nivel de radiación alto, la inversión económica es considerable y la disponibilidad, según la zona donde se viva, es a veces limitada. (Kamburoglu, 2011)

En referencia al tomógrafo y a sus problemáticas ya citadas, surge el microtomógrafo el cual puede ubicarse específicamente en un solo diente, dosis más bajas de radiación, escaneo más rápido, fácil obtención de imágenes y de menor costo que la tomografía. Sin embargo, no en todos los países se encuentra disponible.(Kamburoglu, 2011)(Gunst, 2011)

CONCLUSIONES

Al momento de la detección de una reabsorción en una radiografía rutinaria se debe analizar la imagen radiográfica dada las características clínicas, y tomar varias angulaciones para establecer el origen de la misma. Para una certeza del 100% debe de enviarse una tomografía y establecer el plan de tratamiento de acuerdo a ella.

Las reabsorciones cervicales invasivas presentan varias opciones de tratamiento en dependencia del estadío en el que se encuentre al momento de la detección. Las lesiones clase I y II tratadas bajo estos protocolos presentan un pronóstico de éxito del 100% por lo que es importante capacitarse para la detección temprana y tratamiento de estas condiciones.

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