AUTORES:
Dra. María Fernanda Estevanovich Delgado* Postgrado de Endodoncia, Universidad Latina de Costa Rica.
Dra. Mariela Barzuna Pacheco** Máster en Endodoncia, UASLP. Docente del Postgrado de Endodoncia, Universidad Latina de Costa Rica.
RESUMEN
Las perforaciones radiculares constituyen uno de los múltiples accidentes indeseables que pueden ocurrir en cualquier etapa del tratamiento endodóntico. Son consideradas como una seria complicación en la práctica dental, ya que pueden interferir con el objetivo del tratamiento, debido a que producen daños en el aparato de inserción periodontal y contribuyen con la proliferación bacteriana. La perforación radicular se define como una comunicación mecánica o patológica entre el sistema de conductos radicares y la superficie externa del diente. Su pronóstico depende del tamaño, la ubicación y el tiempo que transcurre entre el accidente y el selle del defecto. La elección del material de reparación es otro factor importante en el pronóstico, ya que éste se puede ver afectado por su biocompatibilidad y la capacidad para proporcionar un cierre hermético. A través de la historia se han utilizado diversos materiales entre los cuales se encuentran la amalgama, Cavit, Super-EBA, ionómero de vidrio y MTA. El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico donde se utiliza un nuevo material a base de silicato de calcio, Biodentine®, en el manejo de perforaciones radiculares.
PALABRAS CLAVES
Perforación radicular, Biodentine®, Endodoncia.
ABSTRACT
The root perforations are one of the many undesirable accidents that can occur at any stage of endodontic treatment. They are considered as a serious complication in dental practice, as they may interfere with the goal of treatment, because they damage the periodontal attachment apparatus and contribute to bacterial growth. The root perforation is defined as a mechanical or pathological communication between the root canal system and the external tooth surface. The prognosis depends on the size, location and the time between the accident and the seal of the defect. The repair material choice is an important factor in the prognosis, since it can be affected by the biocompatibility and its ability to provide a seal. Throughout history, people have used various materials among which are the amalgam, Cavit, Super-EBA, glass ionomer and MTA. The aim of this paper is to present a case where it is used a new material based on calcium silicate, Biodentine®, in the management of root perforations
KEY WORDS
Root Perforation, Biodentine®, Endodontics.
INTRODUCCIÓN
La terapia endodóntica está asociada con circunstancias ocasionales e indeseables que se denominan accidentes de procedimiento. Las perforaciones radiculares constituyen uno de éstos accidentes y pueden ocurrir en cualquier etapa del tratamiento. Son consideradas como una seria complicación ya que pueden interferir con el objetivo del tratamiento endodóntico, debido al daño que producen en el aparato de inserción y su contribución con la proliferación bacteriana. (Terrazas y cols, 2011)
Las comunicaciones entre el sistema de conductos radiculares y el periodonto que se producen por perforaciones iatrogénicas, deben sellarse con materiales que prevengan la microfiltración, debido a que estarán en contacto íntimo con los tejidos perirradiculares por un período prolongado de tiempo, su biocompatibilidad es de suma importancia, igualmente deben favorecer la regeneración de los tejidos involucrados. (Tai y Chang, 2000)
MARCO TEORICO
La perforación radicular se define como una comunicación mecánica o patológica entre el sistema de conductos radicares y lasuperficie externa del diente. (Hashem y Hassanien, 2008). Se produce generalmente por falta de conocimiento, del operador, de la anatomía interna del diente, poca consideración en cuanto a las variaciones anatómicas, fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y/o mal empleo de los instrumentos dentro de los conductos. (Lasala, 1992)
Clasificación
Las perforaciones presentan diferentes clasificaciones:
De acuerdo al momento en el que ocurren: (Fuss y Trope, 1996)
- Recientes: son las que se presentan y se tratan en la misma cita con una técnica aséptica.
- Viejas: son aquellas asociadas a un accidente de procedimiento previo no tratado, donde pudo haberse establecido una infección microbiana.
De acuerdo al tamaño de la perforación en: (Fuss y Trope, 1996)
- Pequeñas: el daño a los tejidos es menor y la infección es menos probable.
- Grandes: se produce un daño considerable a los tejidos y la probabilidad de infección será mayor.
De acuerdo a su ubicación a lo largo de la raíz del diente en: (Kaufman, A. y Keila, S. 1989)
- Perforaciones a nivel de la porción coronal.
- Perforaciones a nivel de furca.
- Perforaciones a nivel del tercio medio radicular.
- Perforaciones a nivel del tercio apical radicular.
Diagnóstico
El diagnóstico de una perforación puede llevarse a cabo por diferentes medios, entre los cuales se encuentran:
Diagnóstico Clínico
Un signo inmediato y típico es la hemorragia abundante que emana del lugar de la perforación. La persistencia de hemorragia dentro del espacio pulpar debe ser la primera evidencia de que se ha producido una perforación. De igual manera, si el paciente no ha sido anestesiado, éste se quejará de un fuerte dolor. (Torabinejad, 1993).
Diagnóstico Radiográfico
Debido a la bidimensionalidad de las radiografías, solo las perforaciones que se encuentran hacia mesial y distal serán las que mejor permitan la visualización de la extrusión de la lima hacia el ligamento periodontal o hueso. (Torabinejad, 1993)
Diagnóstico a través del localizador apical
Excelente auxiliar de diagnóstico de las perforaciones, no obstante, sigue vigente todavía la importancia de tomar radiografías después de localizar la perforación con el mismo, para determinar la ubicación en relación con la cresta ósea. (Kaufman, Fuss, Keila y Waxenberg 1997)
Pronóstico
Las perforaciones han sido reportadas como causa frecuente de fracaso endodóntico. Estos accidentes tienen un gran efecto sobre el pronóstico del tratamiento, el cual va a depender de la prevención o tratamiento de la infección microbiana en el sitio de la perforación. (Daoudi, M. y Saunders, W. 2002)
Entre los factores que afectan el pronóstico del tratamiento de las perforaciones, se encuentran (Sinai, I., 1977):
- Tiempo: es un factor importante en la cicatrización. Entre mayor tiempo permanezca abierta la perforación mayor será la contaminación, e igualmente el grado de cambios inflamatorios y destrucción del periodonto.
- Tamaño: en una perforación pequeña la cicatrización será más predecible, por otra parte, será más fácil de sellar efectivamente sin forzar el material de obturación a los tejidos circundantes. La probabilidad de reinserción con éxito del ligamento periodontal depende del área de la superficie a reparar.
- Localización: probablemente sea el factor más importante que afecta el pronóstico del tratamiento. Una zona crítica en términos de pronóstico es el nivel de la cresta ósea y la adherencia epitelial. Las perforaciones ocurridas a nivel de la cresta ósea amenazan la inserción en el surco. En general, cuanto más apical es una perforación mejor es su pronóstico. (Cohen,S. y Burns, R. 2002).(Bargholz, C. 2005)
- Adecuado selle de la perforación: la elección del material para sellar la perforación, es otro factor que afecta el pronóstico. Debido a que el material elegido debe proveer adecuada biocompatibilidad y capacidad de selle, así como promover la regeneración del tejido perirradicular. (Main, C. et al. 2004)
Seltzer et al. en su estudio histológico realizado in vivo, en monos, encontraron que la reparación de una perforación depende de la localización de la perforacióny el tiempo transcurrido antes de sellar el defecto. Sinaí afirmó que las perforaciones ocurridas en el tercio medio y apical fueron menos graves que las que se produjeron en el tercio coronal del conducto, incluyendo las perforaciones de furca. (Hashem, A. y Hassanien, E. 2008)
Se han obtenido resultados favorables y una alta tasa de reparación de los tejidos en los sitios de perforación cuando hay una ausencia de contaminación bacteriana, y los materiales de obturación son biocompatibles. Sin embargo, el área de perforación debe sellarse tan pronto como sea posible para el mejor pronóstico. (Tai y Chang, 2000)
Materiales de Reparación
De acuerdo conel estudio de Washington, las perforaciones radiculares ocasionan fallas endodónticas que representan aproximadamente el 10% de todos los casos. Muchos materiales han sido utilizadospara repararlas perforaciones; entre ellos se encuentran: amalgama, Cavit, Super-EBA, ionómero de vidrio, resina, IRM y MTA entre otros. La tasa de éxito de estos materiales ha sido variable. (Main, C. et al.2004)
Las características ideales requeridas para un material de reparación son las mismas que debe tener un material de obturación retrodentaria; entre las que se encuentran: (Menezes, R. et al. 2005) (Ferris, D. y Baumgartner, J. 2004)
- Sellar tridimensionalmente el sistema de conductos radiculares.
- No ser tóxico.
- Ser bien tolerado por los tejidos circundantes.
- Dimensionalmente estable.
- No absorbible.
- No debe ser afectadopor la presencia de humedad.
- No se debe corroer.
- Debe ser de fácil manipulación.
- Debe ser capaz de promover la regeneración de los tejidos periapicales.
- Debe ser radiopaco.
- Debe ser bacteriostático.
El material más utilizado hoy día para el manejo de las perforaciones radiculares es el Mineral Trióxido Agregado (MTA), sin embargo actualmente se dispone de nuevos materiales, aún poco estudiados, como el Biodentine.
Biodentine
Es un nuevo cemento a base de silicato tricálcico, el cual ha sido recientemente comercializado y anunciado como un material bioactivo y un agente de recubrimiento pulpar. (Pradelle-Plasse, N. y Xuan, T. 2009)
Los dos principales beneficios que tiene el Biodentine sobre otros materiales son: el tiempo reducido de fraguado, de 9-12 minutos, y mejores propiedades mecánicas. (Pradelle-Plasse, N. y Xuan, T. 2009)
Entre los componentes del polvo están: silicato tricálcico, silicato dicálcico, carbonato de calcio, óxido de hierro y óxido de zirconio. Entre los componentes del líquido están: cloruro de calcio y un agente reductor del agua. (Scientific file, Septodont, Biodentine)
La radiopacidad del Biodentine es equivalente a 3,5 mm de aluminio. Este valor está por encima del requisito mínimo de la norma ISO (3 mm de aluminio). (Scientific file, Septodont, Biodentine)
Entre sus indicaciones de uso se encuentran: (L’Information Dentaire, 2010)
- Material de restauración directa consecuencia de una caries dental o trauma.
- Reparación de perforaciones y reabsorciones externas e internas.
- Material de retrobturación.
- Pulpotomía en dentición temporal.
- Apexificación.
OBJETIVO
El objetivo de este estudio es evaluar el uso de un nuevo material a base de silicato tricálcico, Biodentine, como un material alternativo en el manejo de perforaciones radiculares.
REPORTE DE UN CASO CLÍNICO
Paciente femenina, de 35 años de edad referida al Postgrado de Endodoncia de la Universidad Latina de Costa Rica, ya que durante la remoción de resina para la colocación de un endoposte ocurrió una perforación a nivel de la furca.
Se valora pieza 3.6, al examen clínico se observa la presencia de un provisional, no hay movilidad ni presencia de bolsas periodontales. La paciente no refiere ninguna molestia. (Figura 1)
En el examen radiográfico se observa perforación a nivel de furca con material de obturación provisional en esa región, además de un tratamiento radicular previo sin signos radiográficos. (Figura 2)
En la primera cita se realiza la remoción completa de material de obturación provisional, se cucharetea la perforación y se produce una ligera hemorragia, se lava abundantemente con clorhexidina al 2%, se procede a controlar la hemorragia haciendo presión con una torunda de algodón estéril y se coloca hidróxido de calcio directamente sobre la perforación. Encima se coloca una torunda de algodón, el material de obturación provisional y se cementa el provisional. (Figuras 3 y 4)
Fig. 3 y 4. Perforación en furca y procedimiento previo obturación con Biodentine
En la segunda cita, se limpia la perforación para remover por completo el hidróxido de calcio, se lava abundante con clorhexidina al 2%, se seca con torunda de algodón estéril y se procede a colocar el Biodentine®, preparándolo según las instrucciones del fabricante. (Figura 5)
Se toma la radiografía final para corroborar el selle de la perforación, se espera a que fragüe y se cementa el provisional. (Figura 6)
Se da cita de control a los cuatro meses, en la cual el paciente no presenta signos ni síntomas clínicos. Radiográficamente se observa una ligera lesión a nivel de la furca y al ser comparada con la radiografía inicial; se observa que la angulación no es la misma por lo que no se puede decir con certeza en que momento apareció la lesión. (Figura 7)
Al año, la paciente se encuentra asintomática y no presenta movilidad de la pieza ni bolsas periodontales. Clínicamente se observa restaurada con una corona de metal porcelana y radiográficamente se aprecia el sanado de la lesión a nivel de la furca. (Figura 8)
Fig. 7 y 8. Radiografía de control a los 4 meses y al año en donde e observa la colocación de la restauración definitiva.
DISCUSIÓN
El Biodentine es un material de fraguado rápido y se recomienda como un material que funciona como sustituto de la dentina, por lo que se puede utilizar tanto como material de restauración coronal y de reparación en endodoncia; y está diseñado para estar en contacto directo y permanente con el tejido perirradicular, esto gracias a su biocompatibilidad. (Zhou, H.,et al.2013)
Se menciona además que el Biodentine, es un material bioactivo ya que se ha observado que puede formar apatita en contacto con fosfato. La dentina puede recaptar varios elementos liberados de éste material y esto puede provocar una modificación química y estructural adquiriendo así una resistencia a los ácidos y mayor remineralización. (Han L, Okiji T., 2011)
En la saliva (que contiene fosfatos), no se observa erosión; sino más bien se produce un depósito de cristales en la superficie del Biodentine con una estructura similar a la apatita. (Septodont, Biodentine. Scientific file)
Este proceso de deposición debido a un ambiente rico en fosfatos es muy alentador en términos de mejora de la interfaz entre el Biodentine y la dentina natural. Esta deposición podría aumentar el sellado marginal del material. (Septodont, Biodentine. Scientific file)
CONCLUSION
Por medio del reporte de este caso se puede concluir que el Biodentine® puede ser utilizado como material alternativo para el selle de perforaciones radiculares, por su biocompatilidad con los tejidos perirradiculares.
BIBLIOGRAFÍA
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