**Dr Mayid Barzuna Ulloa -*Dra.Laura Villalobos Calderón , .*Residente de post-grado de Endodoncia de la Universidad Latina.**Master en Endodoncia de la Universidad de San Luis Potosí,México Director de postgrado de Endodoncia de la Universidad Latina .
Uno de los objetivos principales al realizar una endodoncia es tratar de lograr el más completo desbridamiento del sistema de conductos mediante un acceso adecuado, una preparación biomecánica, irrigación y consecuentemente una obturación idónea. Estos procedimientos garantizarán el éxito del tratamiento. Para lograr dicho objetivo es fundamental conocer completamente la anatomía interna de las piezas dentarias y sus posibles variaciones morfológicas. Un ejemplo son las terceras raíces con sus respectivos conductos en las premolares superiores. Debido a las dificultades que estos singulares casos pueden ofrecer, hoy día gracias al uso de los recursos tecnológicos en la imagenología es que se llega a revelar lo que antes no se veía, permitiendo realizar un tratamiento eficaz.
INTRODUCCION
Antes de aprender cualquier técnica endodóntica, el conocimiento preciso de la morfología de la cámara pulpar y de los conductos radiculares se considera un principio fundamental. El profesional debe tomar en cuenta las variaciones en la anatomía interna, variaciones propias de la edad, enfermedades y las diferentes etnias .
Se debe de partir de la primicia que todos los conductos radiculares deben ser localizados para remover el tejido pulpar o necrótico, puesto que un debridamiento incompleto generaría el fracaso del tratamiento.
Ingle ha reportado en sus estudios que la principal causa de fracasos endodónticos ocurre por una instrumentación incompleta de los conductos, seguida de una mala obturación radicular. Además, la observación de la anatomía de la cámara pulpar durante la apertura cameral y la remoción adecuada de dentina son esenciales para la localización correcta de los conductos radiculares (Barbosa et al, 2009).
Soares y Leonardo (2003) resaltaron que los premolares superiores presentan una morfología de los conductos radiculares altamente variable. Entre las variables morfológicas de este grupo dental se encuentra la posibilidad de la presencia de tres conductos radiculares y tres raíces
Basado en lo anterior, en el siguiente reporte de caso se abordará la anatomía interna de los premolares superiores, como referencia para futuros tratamientos en estas piezas y minimizar errores
Morfología en premolares
Varios autores han investigado la anatomía de los primeros premolares superiores, obteniendo como resultado una o dos raíces, la mayoría de los casos, dos conductos (vestibular y palatino), siendo el vestibular el más accessible.
Vertucci en su estudio determinó que existe raíz única en el 39,5% de los casos, 56,5% doble raíz y un 4% de los casos encontró tres raíces.
Cuando el conducto radicular es único, un corte transversal de la raíz nos muestra que él se presenta bastante plano en sentido mesiodistal, a diferencia de cuando existen dos conductos, donde la sección es circular.
Los conductos se pueden clasificar según el tipo, del 1 al 5 (Vertucci et al 1979).Tabla 1
Tipo I: Un conducto radicular de camara a ápice.
TipoII: Dos conductos salen de la cámara pulpar ,pero se unen para terminar en un conducto en el ápice .Esta unión pueden ser en los diferentes tercios del diente ,6% en el tercio coronal, 20 % en el tercio medio ,58% en el tercio apical y un 16% en el foramen apical.
Tipo III: Se extienden dos conductos radiculares desde la cámara pulpar hasta el ápice.
Tipo IV: Un conducto radicular sale desde la cámara pulpar y se divide antes de llegar al ápice para formar dos conductos diferentes terminando en apices diferentes, 71% se separa en el tercio medio, y el 29% en el tercio apical.
Tipo V: Tres conductos desde la cámara a ápice.
Tabla1 Clasificación y porcentaje de tipo de conductos encontrados en el primer premolar superior (Vertucci et al 1979).
De acuerdo a Grossman, se presenta entre un 55% al 60% de los casos un conducto único, plano en sentido mesiodistal. En algunos casos podemos encontrar un septo que divide el conducto en dos, en toda su extensión o puede que se unan en algún punto.
Solo el 40% de los casos, los conductos son rectos. En el tercio apical se puede encontrar una curvatura hacia vestibular.
Los segundos premolares superiores por lo general poseen raíz única (94,6%), y un conducto (53,7%) o dos (40%) (Ferreira et al, 2000). En el caso de una raíz con un conducto, el conducto es amplio en sentido vestíbulo- palatino con un amplio estrechamiento en el tercio apical. Cuando existen dos conductos se observa un septum de dentina. La presencia de 3 conductos es una presentación muy rara, pero se describen en varios estudios.
La anatomía de los premolares superiores con 3 raices es muy similar a la de un molar, es por esto que la forma de tratatarlos es semejante,encontrando frecuentemente que se presentan 2 conductos en vestibular y uno en palatino, por lo que el acceso a la cámara pulpar a de ser más amplio en la cara vestibular que es donde vamos a encontar la entrada a los conductos MV y DV ( en algunas ocasiones parten del mismo tronco y se bifurca a nivel del tercio medio).
En un caso de tres raíces con tres conductos se torna difícil encontrar el acceso del canal porque los orificios bucales se encuentran muy cerca unos de el otro y, por lo tanto, se complica la localización.
Un premolar de este tipo requiere una modificación al realizar el acceso en una «T» mesio-distal y se extiende la cara vestibular de la forma habitual. Esta modificación permite un buen acceso a cada uno de los dos canales bucales.Existen varios estudios que ponen en evidencia la presencia de este tipo de anatomía(Cuadro 1)
Cuadro 1.Estudios que indican el bajo % de tercer conducto en segundo premolar superior(Moene, M 2013 Anatomía de los premolares ,Universidad de Valparíso Chile)
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APOYO RADIOGRÁFICO EN LA UBICACIÓN DE CANALES DIFÍCILES
La radiografía es indispensable para el diagnóstico, y constituye el método más usado para “visualizar” lo que no se puede ver o percibir táctilmente durante el proceso de diagnóstico y tratamiento; en este tipo de casos es importante la toma desde varias proyecciones y analizar detalladamente tercio a tercio la raíz para lograr interpretar la radiográfia y asegurar el éxito de los tratamientos de conductos radiculares(Ingle,1996)
Sin embargo este tipo de piezas supone todo un reto, he incluso en ocasiones puede que se pase por alto la presencia de este tercer conducto por lo cual es necesario el CBCT(tecnología que permite el escaneado y la adquisición de volumen especifico de la cabeza del paciente y que genera datos en 3D) como una herramienta auxiliar para lograr una mejor comprensión del sistemas de conductos y, finalmente, un mejor resultado terapéutico
La tomografía computarizada Cone Beam gracias a los avances tecnológicos esta especialmente diseñada para producir imágenes de alta resolución e información tridimensional para aplicaciones dentales, esta tiene ventajas en la detección de los signos clínicos y la precisión en el diagnóstico. Además reduce el tiempo de exploración y sobre todo reduce la dosis de radiación en comparación de la tomografía computarizada tradicional.
La tomografía computarizada Cone Beam y su aplicación en la endodoncia es muy importante ya que proporciona diversos cortes (axial, coronal y sagital) que permiten dar un diagnóstico más preciso sobre fracturas radiculares, reabsorciones radiculares, periodontitis apical , perforaciones durante el tratamiento endodóntico , planificación de cirugías endodónticas y sobre todo nos va ayudar a reconocer la anatomía de las raíces y el número de conductos presentes en cada diente.
Caso clínico:
Paciente masculino de 71 años de edad se referido para realizar endodoncia en la pieza 1.4 debido a que tienen el Puente superior derecho desajustado,como se muestra en la radiografía periapical,además de que le van a realizar extracción en la pieza 1.6 por fractura vertical de la raiz distovestibular (Fig 1)
Fig 1 Radiográfia Inicial periapical del diagnóstico
Se anestesia al paciente,se aisla con dique de hule la pieza 1.4,se elimina puente,se localizan los conductos vestibular y palatino,tomando la longitud de trabajo en 18 mm con sus respectivas cúspides de referencia (Fig 2)
Fig 2 .Radiográfia de longitud de trabajo.
Posteriormente se instrumenta hasta una lima manual #25 y se utiliza el sistema rotatorio Protaper Universal hasta la lima F3 irrigando entre lima y lima con hipoclorito de sodio al 3% .
Una vez instrumentados los conductos se procede a realizar la prueba de conos como lo muestra la figura (Fig 3)
Fig 3.Prueba de conos
Se utiliza sealapex (Sybrom®) como cemento sellador,realizando obturación de conductos únicos ( Fig 4)
Fig 4.Obturación final
Se coloca una torunda de algodón esteril e IRM como obturador temporal y se remite de vuelta al referidor para que prosiga con la rehabilitación indicada.
Seguidamente al paciente le realizan una tomográfia debido a que era necesario la colocación de un implante en la pieza 1.6. Al obtener el resultado de la tomografía, se logra detectar la presencia de un tercer conducto.
Según el reporte del especialista, menciona que la pieza 1.4 presenta tres raices, dos vestibulares y una palatina. La distal y la palatina con tratamiento de endodoncia y la raíz mesial en vestibular no presenta relleno. (Figs 5 y 6 )
(Fig 5) Corte Sagital,Raíz mesiovestibular sin relleno endodóntico
Fig 6 Corte Axial Raíz Mesio Vestibular sin material de obturación
El paciente fue nuevamente intervenido encontrando la raíz Mesio-Vestibular como se muestra en la Fig 7
Fig 7.Localización del concucto Mesio Vestibular
Una vez localizado se instrumenta y se obtura a una longitud de trabajo de 18mm,dejando espacio para espiga en raíz palatina a solicitud del referidor.Fig 8
Fig 8 Obturación Final de conducto. Con espacio para espiga en raíz palatina .
Se realiza control a los 5 meses,encontrando al paciente asintomático, a la toma de radiografía se observa la colocación de una espiga en la raíz palatina e implantes en la región adyacente (Fig 9)
Fig 9.Notese la restauración de la pieza con espiga coloda.
DISCUSIÓN
Como fue citado anteriormente, existe un pequeño porcentaje de prevalencia de primeros y segundos premolares superiores que presentan tres conductos con tres raíces, como ha sido registrado en la literatura. Vertucci FJ y Geagauff (1979), en un estudio realizado a través de diafanización de dientes, encontraron que 5% de los primeros premolares superiores que tenían tres conductos terminaban en ápices distintos.
Pécora et al. (1992) emplearon una metodología que permitía observar los dientes a través de traslucidez, observaron que el 2,5% de los primeros premolares superiores tienen tres raíces y el mismo porcentaje con tres conductos.
Neelakantan et al. 2010, mencionan que CBCT tiene la capacidad de detectar la morfología de la raíz con la mayor precisión que las técnicas convencionales que, en el pasado, fueron las más utilizadas para estudiar los sistemas de conductos . Ellos atribuyeron esto a sus tres vistas dimensionales y detalles morfológicos completos.
Conclusión
Cada individuo es único e irrepetible al igual que cada endodoncia que se realiza, lo importante es conocer estas variables anatómicas para poder disfrutar de estos desafíos diarios que se nos presentan en la vida.
El presente caso permite meditar sobre la importancia de contar con la tomografía computarizada (cone beam)como una herramienta de apoyo y al mismo tiempo genera una incognita ante cuantos casos de los ya realizados se han pasado por alto sin lograr desenmascarar esta caprichosa anatomía.
Muchas veces durante el trabajo clínico únicamente el operador se basa unicamente en conceptos teóricos sobre la anatomía dental pero no toma en cuenta las variaciones anatómicas que se pueden presentar, lo cual podría conllevar al fracaso del tra- tamiento. Por eso es importante identificar las variaciones en la anatomía dental antes del tratamiento de conductos.
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Moene, M 2013 Anatomía de los premolares,Universidad de Valparíso Chile
Soares JA, Leonardo RT. Root canal treatment of three-rooted maxillary first and second premolars-a case report. Int Endod J. 2003
Cohen S, Hargreaves K. Pathways of the pulp, edition 9. 2006, Mosby, Inc. An afiliate of Elsevier Inc.
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