AUTORES:
Dr. Mayid Barzuna Ulloa**, Dr. Fernando Alfaro Víquez *
La remoción de coronas en la práctica clínica tiende a ser un procedimiento lento y tedioso para el paciente que puede traer consecuencias como, fractura del muñón, fractura de la raíz y un mayor dolor postoperatorio al paciente. Si se decide realizar una endodoncia a través de una corona para no removerla, se tienen ciertas desventajas en cuanto a visibilidad, dificultad para la localización de los conductos y mayor riesgo de perforación. El propósito del siguiente artículo es presentar un caso clínico de remoción de corona con los instrumentos Wam Key para facilitar el tratamiento de conductos.
INTRODUCCIÓN
Los dientes restaurados con coronas, presentan ciertas dificultades para lograr un tratamiento endodóntico exitoso, debido a la dificultad que lleva realizar una endodoncia a través de la corona completa.
Estas complicaciones podrían llevar al operador a cometer errores en cuanto a apertura, como perforación e imposibilidad de localizar todos los conductos radiculares por la limitada visibilidad, comprometiendo el pronóstico de la pieza.
MARCO TEÓRICO
El objetivo fundamental de una cavidad de acceso consiste en proporcionar una vía para poder acceder en línea recta o sin obstáculos al agujero apical. (Torabinejad y Walton, 2010)
Los materiales restaurativos a menudo alteran los puntos de referencia anatómicos de la corona dental, haciendo difícil el acceso cameral. Las coronas raramente reproducen la anatomía original del diente en la posición exacta. (Cohen y Hargreaves, 2011)
La angulación de la corona y raíz, a menudo esta alterada cuando poseen restauraciones extensas o coronas para corregir discrepancias oclusales. Los materiales restaurativos bloquean el paso de luz hacia el diente internamente, resultando en una visibilidad limitada durante el acceso cameral. Todos estos factores complican el acceso en dientes con amplias restauraciones. (Abbott, 2004)
A menudo, las coronas coladas no quedan alineadas con el eje longitudinal del diente, si se introduce la fresa a través de una restauración colada mal alineada, puede producirse una perforación coronal o radicular. (Torabinejad y Walton, 2010)
En la mayoría de casos remover completamente las restauraciones es el paso más prudente. Y proporciona muchas ventajas al odontólogo como las siguientes:
-Mejor visibilidad de la anatomía interna.
-Eliminar caries recurrentes o microfiltración por defectos en márgenes.
-Mejor localización de conductos calcificados y líneas de fractura.
-Prevenir que fragmentos de la restauración puedan caer en los conductos.
-Permitir un acceso más directo al conducto radicular.
(Cohen y Hargreaves, 2011)
SISTEMAS PARA REMOCIÓN DE CORONAS Y PUENTES
Dentro de las alternativas que contamos en el mercado para la remoción de coronas y puentes se encuentran:
TIRAPUENTES
Estos se colocan a nivel del margen de la corona y se ejerce su acción de desalojo manual mediante repetidos golpes con una pesa que poseen en su parte central.
SAFE RELAX
Es un removedor automático de coronas y puentes que presenta una alta frecuencia de micro choques, arriba de 20 movimientos por minuto.Consta de diferentes puntas para los distintos casos y funciona con motores tanto de aire como eléctricos. (Fig.1)
WAM KEY
En el año 2000, Alexandre Muller creó la empresa WAM con el fin de industrializar y comercializar un dispositivo concebido 15 años antes por su padre, el Dr. William Muller. Se encuentran disponibles en diferentes tamaños que van del #1 al #3, cada uno con diferente diámetro (Fig. 2). La forma en que se utilizan se muestra en la figura 3 y consiste en abrir un orificio en la cara vestibular de la corona (a nivel del muñón) e introducir la llave indicada y girarla.
OBJETIVO
Dar a conocer una forma sencilla y rápida para retirar las coronas y poder realizar la endodoncia de manera más cómoda que a través de esta. Posteriormente existe la posibilidad de utilizar la corona de forma provisional o definitiva. Esto gracias a la técnica de instrumentos Wam Key.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 68 años de edad sin APP, se presenta a consulta privada para valoración de las piezas 3.6 y 3.7.
En la radiografía inicial se observa un instrumento fracturado en el conducto distal de la 3.6, restaurada con corona y una fractura vertical en la 3.7 (Fig.4)
Se decide extraer la 3.7 por la fractura vertical y se recomienda realizar el retratamiento de la 3.6 para rehabilitación posterior.
Se decide remover la corona de la 3.6, con los instrumentos Wam Key, realizar la endodoncia, retirando el instrumento separado en el conducto distal y colocando nuevamente la corona como restauración provisional.
PROCEDIMIENTO CLÍNICO
Se colocó anestesia 2%, técnica mandibular con refuerzo lingual.
Se realiza perforación a nivel de la cúspide MV, con una broca redonda #3 hasta penetrar completamente la corona, con cuidado de no fracturar la porcelana. (Fig. 5)
Después de que se realizó la fisura en la corona, se coloca el instrumento Wam Key # 1, dentro de este agujero y se ejercen movimientos suaves de rotación hasta notar que se desplazó la corona. Si este instrumento es muy pequeño para el caso se procederá a utilizar el Wam Key #2 o Wam Key #3 según corresponda. (Fig. 6)
Una vez que se retira la corona, se coloca el aislamiento y se inicia el retratamiento radicular. Se instrumentan los conductos distales con limas manuales tratando de pasar a un lado del instrumento fracturado. (Fig. 7)
En los conductos mesiales se empieza con limas manuales y se prosigue con el sistema rotatorio Protaper Universal, hasta la lima F3. Se logra retirar el instrumento separado en el conducto distal con vibración ultrasónica y la ayuda de las pinzas Stieglitz. ( Figuras 8 y 9)
Se termina la preparación biomecánica irrigando con hipoclorito de sodio al 2% y EDTA al 17 %, luego se realiza la prueba de obturación de conductos (Fig. 10)
Se procede a realizar la obturación con la técnica lateral modificada, posteriormente se coloca un para post de titanio en el conducto distal y se reposiciona nuevamente la corona en forma provisional. (Fig. 11)
Se toma la radiografía final y se recomienda al paciente realizar la rehabilitación indicada. (Fig. 12)
Se valora clínica y radiográficamente a los 6 meses de realizado el retratamiento (fig. 13 ) encontrándose asintomático y con la restauración permanente de protesis fija.
Se muestra el control clínico y radiográfico a los 6 meses, paciente asintomático.
DISCUSIÓN
Los instrumentos Wam Key constituyen un buen método clínico alternativo para la remoción de coronas. Que como otros métodos no se puede considerar infalible. Y puede presentar dificultades para utilizarlo en ciertos casos.
Entre sus mayores ventajas comparado a otros sistemas para la remoción de coronas y puentes esta su precio y su forma atraumática para la remoción de las coronas.
Es de destacar en este caso clínico que este paciente permaneció asintomático con este instrumento fracturado en el conducto distal (posiblemente fragmento de léntulo) muchos años y con lo que parece cemento FS en los conductos mesiales.
Se realizó la endodoncia, para posteriormente colocar un puente y reponer la pieza dental perdida.
CONCLUSIONES
Los instrumentos Wam Key utilizados en este caso clínico para la remoción de coronas se comportaron en una forma rápida y segura. Estos instrumentos pueden ayudar a los odontólogos a la remoción de coronas para reemplazarlas por otra nueva o para removerlas, realizar la endodoncia de manera más previsible y cementarlas nuevamente.
RECOMENDACIONES
A la hora de realizar la fisura para la perforación de la corona esta debe ubicarse a nivel de la cúspide MV en V o P/L y no debe ser demasiado extensa para permitirle a los instrumentos Wam Key ejercer presión mediante los movimientos de rotación.
Cuando se está iniciando el desgaste de la corona, se debe realizar lentamente para evitar dañar la porcelana cercana.
BIBLIOGRAFÍA
Stock, C, Gulabivala, K, Walker, R, Goodman, J (1996) Atlas en color y texto de endodoncia. (2ed) , 70.
Muller, A. (2000) Wam Key. Disponible en http://www.wamkey.com/
Cohen, S. Hargreaves, K (2011) Pathways of the pulp.10° Ed. Mosby Elsiever.
Abbott, P(2004) Assessing restored teeth with pulp and periapical diseases for the presence of cracks, caries, and marginal breakdown. Aust Dent J 49:33.
Torabinejad, M, Walton, R (2010) Endodoncia principios y práctica. (4 ed). Barcelona, España. Elsevier. 322-333.
Beer, R, Baumann, M, Kim, S (2000) Atlas de endodoncia. Barcelona, España. Masson.
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