Dra. María Cecilia Hervoso Candia.* Dra. Mariela Barzuna Pacheco **
ceci21hc@gmail.com marielabarzuna@hotmail.com
*Residente del Postgrado de Endodoncia, Universidad Latina de Costa Rica.
**Máster en Endodoncia, UASLP. Docente del Postgrado de Endodoncia, Universidad Latina de Costa Rica.
Resumen
En endodoncia, muchas veces existen casos complejos que aparentemente no tienen otra solución más que la exodoncia, ya que presentan complicaciones radiculares que no se pueden solucionar mediante el retratamiento o la cirugía apical. Para este tipo de piezas “desahuciadas” existe la posibilidad de realizar un tratamiento arriesgado al que se conoce como reimplante intencional. Su finalidad es preservar el mayor tiempo posible la pieza dental en boca mediante la extracción, reparación y reimplantación de la misma. Este artículo tiene como objetivo destacar las ventajas y desventajas de este tipo de tratamiento así como el uso del Biodentine® como material de retrobturación mediante un caso clínico de una molar superior con control a un año.
PALABRAS CLAVE: Fracaso endodóntico, reimplante intencional, Biodentine®
Abstract
In endodontics, there are often complex cases in which apparently the only solution is the extraction, because they present root complications, that can’t be solved by the retreatment or the apical surgery. For these «hopeless teeth” there is the possibility of making a risky treatment that is known as intentional reimplantation. Its purpose is to preserve as long as possible the tooth in the mouth by removing, repairing and reimplanting it. This article aims to highlight the advantages and disadvantages of this type of treatment, as well the use of Biodentine® as a retrobturation material through a clinical case of a superior molar with one year following.
KEYWORDS:Endodontic failure, intentional replantation, Biodentine®
Introducción
El tratamiento endodóntico puede fracasar por diversas razones como: Dificultad de acceso, limitaciones anatómicas, perforaciones en áreas inaccesibles, fallo en el retratamiento, fractura de instrumentos dentro del canal radicular entre otros. Para estos casosexisten muchas opciones de tratamiento para estos casos como el retratamiento, la microcirugía apical y por último la extracción del diente con o sin sustitución del mismo (Karabucak B, Seltzer F. – 2007).
La selección de tratamiento puede ser todo un reto y habitualmente se basa en el análisis de los beneficios, riesgos y costos asociados a cada opción y a las preferencias delpaciente. (Azarpazhooh A, Dao T, Ungar W, et al. – 2016)
Hay casos dondees imposible realizar un retratamiento o una apicectomía por lo que se indica la exodoncia, sin embargo el paciente no se resigna a perder su pieza. Para este tipo de casos existe una última opción de tratamiento conocido como reimplante intencional.
El objetivo de este artículo es destacar las ventajas y desventajas de este tipo de tratamiento, así como el uso de un nuevo material de retrobturación a base de biocerámicos (Biodentine) mediante un caso clínico con control a un año.
Marco teórico
El reimplante intencional es una técnica que se ha puesto en práctica desde hace más de diez siglos y consiste en la remoción intencional de una pieza dental y su reinserción dentro del alveolo después de haberse manipulado endodónticamente. (Kratchman S.,1997).
En Estados Unidos, este procedimiento se realiza desde 1950 y existe evidencia reportada por Grossman, en donde la tasa de éxito es del 80% en pacientes con controles desde los 2 hasta los 11 años.(Rodríguez Rodríguez, Gaitan Ibarra, & Díaz Caballero, 2012).
Ha sido considerado, por Weine y Grossman, como un tratamiento simple y predecible, aunque amenazado por la frecuente aparición de reabsorciones radiculares externas (Weine FS.,1980), (Grossman LI.,1982).
Se indica cuando la terapia endodóntica convencional, el retratamiento o la cirugía endodóntica no han sido exitosos y se observa la persistencia de signos y síntomas tales como fístula, exudado, dolor y lesión periapical persistente. (Coaguila-Llerena, Zubiate-Meza, & Mendiola-Aquino, 2015)
Según Syngcuk Kim (2001), las indicaciones para realizar este procedimiento son:
- Dificultad de acceso quirúrgico:piezas que poseen una inclinación hacia lingual o palatino de sus ápices.
- Limitaciones anatómicas:ápices cercanos al foramen mentoniano o nervio alveolar inferior.
- Perforaciones en áreas inaccesibles:la perforación de la superficie bucal de las raíces palatinas en el maxilar, suele ser un área casi imposible de reparar bajo ningún tipo de tratamiento.
- Limitaciones del paciente:pacientes con discapacidades, pacientes medicamente comprometidos, pacientes geriátricos que no poseen capacidades físicas adecuadas para aguantar el tiempo del procedimiento quirúrgico.
- Obstrucción del canal radicular:por instrumentos fracturados dentro del mismo, o la presencia de calcificaciones.
Ahora bien, no todos los pacientes son candidatos para ser sometidos a un reimplante intencional, es por esto que Ramos y cols. en el 2011 mencionan ciertas contraindicaciones:
Compromiso periodontal de forma moderada o severa, raíces extremadamente curvas o divergentes, las cuales representen un peligro de fractura radicular durante la exodoncia, pacientes con compromiso sistémico no controlado, piezas dentarias con fractura vertical o piezas que no restaurables con caries extensa que podrían afectar el éxito de la restauración.
La técnica del reimplante intencional consiste en:
1.-Extracción atraumática de la pieza dental.
2.- Manipulación extraoral cuidadosa.
En 1890, Scheff discutió la función del ligamento periodontal en el pronóstico de los dientes reimplantados. En 1955, Hammer describió la importancia de dejar intacto el ligamento periodontal en dientes intencionalmente reimplantados. (Rouhani, Javidi, Habidi, & Hafarzadeh, 2011).
3.- Resección apical.
El objetivo principal de esta técnica es proporcionar un acceso conveniente a los conductos radiculares para la instrumentación apical y eliminar cualquier organismo bacteriano.
4.-Retrobturación con un material adecuado.
Para le retrobturación apical, a lo largo de los años se ha observado que se obtienen mejores resultados con los materiales biocerámicos como el Biodentine®, este es un material biocerámico de alta pureza compuesto de silicato tricálcico, carbonato de calcio, óxido de zirconio y un grupo a base de agua que contiene cloruro de calcio como acelerador y un agente reductor del agua.(Han L, Okiji T., 2011)
Biodentine®posee propiedades clínicas de calidad, como un buen sellado , el aumento de resistencia a la compresión , disminución de la porosidad, mayor densidad , la liberación de la bioactividad de los iones que actúan como señales epigenéticas , inmediata formación de hidróxido de calcio , la capacidad biomineralización ,biointeractividad y estabilidad de color en comparación con el mineraltrióxido agregado. (Gandolfi et. al, 2013).
También se ha indicado que el tiempo de fraguado es rápido, esto se consiguió mediante el aumento de tamaño de partícula, la adición de cloruro de calcio aporta la disminución del contenido líquido. El tiempo de fraguado del material es de 9-12 minutos, que es una ventaja en comparación con otros materiales de silicato de calcio.(Kayahan et al., 2013)
El módulo elástico es de 22,0 GPa (gigapascales), muy similar a la de la dentina, el cual es de 18,5 GPa. El Ph del biodentine es al inicio de 12, lo cual es alcalino, y esto lo hace bactericida, conforme pasa el tiempo, el ph se reduce hasta llegar a 8 según reportes realizados. Estudios explican que el ph alto, induce a la liberación de iones calcio que son requeridos por el material para estimular la mineralización y el sanado en el tejido dañado. (Chen et al., 2015)
Posee propiedades clínicas de calidad, como un buen sellado tanto en apical en retrobturación o en casos de apicoformación, como en perforaciones, un exelente aumento de resistencia a la compresión, disminución de la porosidad, mayor densidad, liberación de iones calcio que se relacionan con la biactividad, actuando como señales epigenéticas. (Gandolfi et al., 2013)
5.-Reimplantación.
Durante la técnica es importante tomar en cuenta que extender el tiempo extraoral más allá de 15 minutos aumenta el riesgo de complicaciones post-tratamiento, principalmente la anquilosis, en 1.7 veces y que el pronóstico, en cuanto a la curación periapical y perirradicular, depende principalmente de éste.(Cho et al., 2016)
Para obtener un mejor pronóstico, el estado periodontal, las posibilidades de restaurar el diente y la cantidad de hueso deben ser analizados. Se debe tener en cuenta la anatomía de la pieza dental, la condición general de la dentición, la oclusión y la función masticatoria. Los dientes después del reimplante deben ser restaurados a una buena función oclusal, ya que la oclusión traumática puede ocasionar el fracaso del tratamiento. (Bender, Rossman – 1993).
Caso Clínico
Paciente femenina de 53 años de edad se presenta al posgrado de la Universidad Latina de Costa Rica debido a que presentaba una endodoncia en la pieza 1.6, realizada por un especialista hacía 8 años aproximadamente, con lesión periapical que no cicatriza.
Clínicamente presentaba una corona de metal porcelana, no refería dolor ni molestias al masticar, no presentaba dolor a la palpación ni a la percusión, no había presencia de bolsas periodontales ni fístula, tampoco movilidad dental (Fig.1 A). En el análisis radiográfico se observa tratamiento de conductos adecuado con presencia de poste en la raíz Palatina y zonas radiolúcidas periapicales en las 3 raíces (Fig.1 B). Se envía una tomografía para brindar un mejor diagnóstico y establecer un plan de tratamiento adecuado. (Fig.1 C)
Se analiza el caso y se plantean las siguientes opciones de tratamiento:
- Retratamiento: requiere de mucho tiempo e inversión para un pronóstico reservado.
- Cirugía apical: contraindicada por presencia de lesión apical en la raíz Palatina
- Exodoncia: la paciente no desea perder la pieza dental.
- Reimplante intencional: se considera el tratamiento más adecuado para este caso.
Se premedica a la paciente con antibiótico (Azitromicina de 500 mg) iniciando el día anterior a la cirugía y por 2 días más para evitar complicaciones.
El día de la cirugía se indica realizar un enjuague con clorhexidina al 0.012% antes de anestesiar para bajar la carga bacteriana. Se infiltra anestesia por vestibular y palatino.Se realiza una cuidadosa sindesmotomía (Fig. 2A) y luego se luxa la pieza con elevadores lo más atraumáticamente posible. Una vez móvil, se utiliza un fórceps para desalojarla de su alveolo (Fig. 2B).Se toma con los dedos por la corona para manipular lo menos posible el ligamento periodontal y se preparan rápidamente los ápices, haciendo la resección radicular con una broca tipo Endo Z y la retropreparación de las cavidades con una redonda de carbide #2, durante el procedimiento se irriga abundantemente con solución salina estéril. (Fig. 2C).
Luego de realizar la retropreparación (Fig. 3A y B) se tiñe con azul de metileno para descartar la presencia de fracturas o fisuras (Fig. 3C).
Se retrobtura con Biodentine®, el cual se prepara según las indicaciones del fabricante. Posteriormente se procede a reimplantar la pieza en su posición original, la cual ajusta óptimamente, en forma de broche y con mínima movilidad, por lo que se decide no ferulizar. Se chequea oclusión y se toma radiografía final (Fig. 4).
Se da control a 3, 6 y 12 meses (Fig. 5) durante los cuales la pieza se encuentra asintomática y en función. Se recomienda control una vez al año para observar la evolución del caso.
Figura 5.A) Control 3 meses.B) Control 6 meses. C) Control 12 meses. No hay signos de inflamación, la paciente no presenta sintomatología anormal ni movilidad de la pieza.
Discusión
El uso de Tomografía Computarizada Cone Beam (TCCB) ha sido reportado para mejorar el pronóstico en casos de reimplante intencional. Kabashima y col. reportaron dos casos de reimplante intencional en dientes afectados por fractura vertical y perforación, se dio un seguimiento con TCCB el cual no demostró evidencia de anquilosis, y reveló regeneración del hueso alveolar, lo que indicó un buen pronóstico a largo plazo. (Coaguila-Llerena, Zubiate-Meza, & Mendiola-Aquino, 2015).
Es importante mencionar, que el éxito o fracaso del reimplante intencional depende de la viabilidad de las células del ligamento periodontal, con lo cual el tiempo extra oral no debe exceder los 15 minutos. Sumado a esto se debe de realizar una correcta técnica operatoria donde se trate de dañar lo menos posible la superficie radicular. (Rouhani, Javidi, Habidi, & Hafarzadeh, 2011).
Se recomienda el uso de Biodentine® como materialde retrobturaciónya que es de fraguado rápido y funciona como sustituto de la dentina y su biocompatibilidad le permite estar en contacto directo y permanente con el tejido perirradicular. (Zhou, H.,et al.2013)
Conclusión
El reimplante intencional es una excelente opción para aquellos pacientes que no tienen la posibilidad de colocarse un implante o que simplemente se resisten a la idea de perder una pieza dental. Se ha comprobado a lo largo de los años, que si se siguen los protocolos y se utilizan los materiales adecuados, esta técnica presenta un índice de éxito bastante bueno.
Referencias Bibliográficas
Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, et al. (1995). Replantation of 400 avulsed permanent incisors: 4—factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatology.Vol;11:76–89.
Azarpazhooh A, Dao T, Ungar W, et al. (2016). Patients values related to treatment options for teeth with apical periodontitis. J Endod. Vol;42:365–70.
Bender IB, Rossman LE. (1993). Intentional replantation of endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. Nov; Vol.76(5):623-30.
Cho, S., Lee, Y., Shin, S., Kim, E., Jung, I., Friedman, S., & Lee, S. (2016). Retention and Healing Outcomes after Intentional Replantation. Journal Of Endodontics,42(6), 909-915. http://dx.doi.org/10.1016/j.joen.2016.03.006
Choi YH, Bae JH, Kim YK, et al. (2014).Clinical outcome of intentional replantation with pre- operative orthodontic extrusion: a retrospective study. Int Endod J. Vol.;47: 1168–76.
Coaguila-Llerena, H., Zubiate-Meza, J., & Mendiola-Aquino, C. (2015). Una visión del reimplante intencional como alternativa a la exodoncia dentaria. Rev Estomatol Herediana, 3, 224-31
Friedman S. (2009) Treatment of infected teeth: prognosis of apical periodontitis. In: Fouad AF, ed. Endodontic Microbiology. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.
Gandolfi MG, Siboni F, Polimeni A et al. (2013). In vitro screening of the apatite-forming ability, biointeractivity and physical properties of a tricalcium silicate material for endodontics and restorative dentistry. Dent J. Vol;1: 41–60. doi:10.3390/dj1040041.
Grossman LI. (1982). Intentional replantation of teeth: a clinical evaluation. J Am Dent Assoc. Vol;104:633–9.
Han L, Okiji T. (2011). Uptake of calcium and silicon released from calcium silicate–based endodontic materials into root canal dentine. International Endodontic Journal. pp.1-7
Karabucak B, Seltzer F. (2007). Criteria for the ideal treatment option for failed endodontics: surgical or nonsurgical? Compend Contin Educ Dent. Vol.;28:304–10.
Kim, S. (2001). Microsurgery in Endodontics.Philadelphia: Philadelphia : W.B. Saunders.
Kratchman S. (1997). Intentional replantation. Dent Clin North Am. Vol.;41(3):603-17.
Oikarinen K. (1993). Dental tissues involved in exarticulation, root resorption and factors influencing prognosis in relation to replanted teeth: a review. Proc Finn Dent Soc. Vol.;89:29–44.
Ramos, J., Guzmán, F., Puello del Río, E., & Díaz, A. (2011). Acta Odontológica Venezolana. Recuperado el 07 de 05 de 2016, de http://www.actaodontologica.com
Rodríguez Rodríguez, R., Gaitan Ibarra, J., & Díaz Caballero, A. (2012). Reimplante intencional en diente geminado conlesión Endo-Perio tipo IV. Avances en odontoestomatología. Vol.; 28, 233-238.
Rouhani, A., Javidi, B., Habidi, M., & Hafarzadeh, H. (2011). Intentional Replantation: A Procedure as last Resort. The Journal of Contemporary Dental Practice. Vol.12, 486-492.
Torabinejad M, Dinsbach NA, Turman M, et al. (2015). Survival of intentionally replanted teeth and implant-supported single crowns: a systematic review. J Endod. Vol; 41:992–8.
Trope M, Friedman S. Periodontal healing of replanted dog teeth stored in Viaspan, milk and Hank’s balanced salt solution. Endod Dent Traumatol 1992;8:183–8.
Weine FS. (1980). The case against intentional replantation. J Am Dent Assoc. Vol; 100:664–8.
Zhou, H., Shen, Y., Wang, Z., Li, L., Zheng, Y., H€akkinen, L. y Haapasalo, M. (2013) In Vitro Cytotoxicity Evaluation of a Novel Root Repair Material. JOE. pp. 1-6
Especialistas en Endodoncia 