La excepción hace la regla: endodoncia en molar sin utilizar dique de hule.

 

*Máster en Endodoncia, Coordinador del Posgrado de Endodoncia, Universidad Latina

**Residente Postgrado de Endodoncia. Universidad Latina

RESUMEN

En este artículo se reporta un caso clínico excepcional de una pieza 1.6 con corona de metal porcelana, la cual requiere tratamiento endodóntico,  sin embargo resulta imposible ingresar al conducto palatino por vía convencional por lo que se debe realizar el acceso por la superficie palatina impidiendo la utilización del dique de hule.Además describe brevemente la historia del dique de hule, se mencionan sus ventajas y desventajas, así como la importancia que tiene en los tratamientos dentales que exigen un campo libre de saliva.

Palabras claves: dique de hule, endodoncia, aislamiento.

ABSTRACT

In this article an exceptional case of a work piece 1.6 with metal porcelain crown, which requires endodontic treatment is reported, however it is impossible to enter the palatine canal by agreement so access should be performed by the palatal surface preventing this the use of rubber dam. Also briefly describes the history of rubber dam, its advantages and disadvantages as well as the importance in dental treatments that require a free field saliva mentioned.

Keywords: rubber dam, endodontics, isolation.

INTRODUCCION

En endodoncia, el aislamiento absoluto y efectivo del campo operatorio, más que un requisito es una obligación indispensable e ineludible, sin el cual no se debe intentar un tratamiento endodóntico según refieren la mayoría de autores.

El aislamiento favorece y facilita el trabajo del dentista, aunque los requisitos y exigencias para su aplicación pueden dar, pequeñas molestias para el paciente, las cuales se compensan ampliamente por la seguridad y la alta calidad que ofrece su uso. (Vedavathi et al, 2011)

La exclusión de humedad y el mantenimiento estricto de la asepsia son dos factores que aseguran la eficacia de cualquier intervención de tipo endodóntico. Es tal la importancia que, parte del éxito de un tratamiento endodóntico, se debe a la limpieza única que se logra al trabajar con el dique de hule. (Tachibana et al, 2011)

El aislamiento del campo operatorio constituye una maniobra de suma importancia que tiende a asegurar las condiciones bucales más propicias para la intervención en los tejidos dentales y la interrelación con el material de obturación intrarradicular.  (Farge, 2010)

Sin embargo partiendo de la premisa del “La excepción hace la regla” hay ciertos casos en los que resulta imposible utilizar el dique de hule y es ahí  donde se crea una nueva regla, eso sí, válida solamente para casos muy específicos y excepcionales.

MARCO TEORICO

Desde hace muchos años surge la necesidad en muchos odontólogos, de aislar el área de trabajo dentro de la boca, un campo operatorio seco fue un gran problema durante mucho tiempo. (Aboushelib, 2011)

A lo largo de los años se propusieron distintos dispositivos e invenciones; se utilizaron bandas de oro, diques de yeso y un papel secante e; algodón, tubos de goma, diques de cera y finalmente, el eyector de saliva original. (Hill et al, 2008)

El uso de la mayoría de estos resultó frustrante, ya que requerían de mucho tiempo y el éxito duraba pocos minutos. (Stewardson, 2002)

No fue, sino hasta 1863, cuando un joven dentista de
New York concibe la idea de usar una hoja de hule
para aislar la saliva y muestra esta técnica a varios de sus colegas de New York. Todos quedaron impresionados y la aceptaron con entusiasmo. (Summitt et col, 2006)

Este joven fue el Dr. Sanford Christie Barnum graduado de la Universidad New York Collage of Dentistry, donde recibió el título de cirujano dental.  (Flikier, 2002).

Después del dique de hule, se desarrollaron varias técnicas de aplicación y retención y comenzando a utilizar un sacabocados de presión manual para hacer los orificios ubicados en el dique de hule. (Walton R, et al, 1991).

En 1882, S. White presentó un sacabocados parecido a la perforadora que se utiliza actualmente. (Lynch et al, 2007).

También se inventaron muchos modos de sujetar el dique, entre ellos emplear hilos de seda y algodón, alambres de plata, papel secante y hasta cemento dental (Lin et al,2011).

En la actualidad, existe un mayor control y facilidad para realizar el aislamiento del campo operatorio, con lo que su uso en ciertos procedimientos resulta obligatorio y demuestra una actitud responsable por parte del odontólogo, ya que esto asegura la  realización de  un tratamiento  de calidad y  representa una  garantía para el paciente. (Mala et col, 2009)

Según Leonardo y Leal (1994) la base fundamental de la terapia endodóntica es la asepsia durante todos los pasos del tratamiento radicular,

De igual manera Ingle (1999) refiere: dos de los requisitos básicos del tratamiento endodóntico consisten en limpiar minuciosamente de microorganismos el sistema de conductos radiculares así como obturar por completo el espacio restante en un medio aséptico. (Gilbert et al, 2010)

Por tal razón muchos autores como Grossman y Gurney, entre otros, contraindican por completo el tratamiento que se realiza en un conducto radicular sin las condiciones de asepsia adecuadas. (Gregg et al, 2010)

Asepsia se refiere a un conjunto de procedimientos que tienen por objetivo impedir la penetración de gérmenes en un sitio que no los contiene.
Mientras que la antisepsia es la destrucción de gérmenes y bacterias por medio de medidas antisépticas (Leonardo, M y Leal, J. 1994).

Los medios de que se dispone en endodoncia, para hacer valer los principios de asepsia y antisepsia, son la esterilización y desinfección del ambiente de trabajo, del instrumental a utilizar y de los materiales; así como el aislamiento del campo operatorio. (Dursun et al, 2011)

Ventajas

Castaldi y Brass resumieron las razones para el uso del dique de goma para pacientes de todas las edades:

• Reduce el tiempo operatorio.
• Mejora la visibilidad del operador.
• Protege la lengua y la mantiene lejos del campo operatorio.
• Protege al paciente de tragar o aspirar agua, desechos infectados, material restaurativo o instrumentos fragmentados.
• Reduce la penetración de instrumentos en los tejidos blandos expuestos.
• Reduce la contaminación del espacio de la pulpa después de la invasión ese espacio.
• Disminuye la conversación innecesaria del paciente.
• Ayuda a relajar al paciente.

(Conceição et al, 2007)

Samaranayake y colaboradores determinaron que el uso del dique de hule redujo significativamente la contaminación bacteriana particularmente en los lugares adyacentes del campo operatorio y el asistente dental.

Barghi y colaboradores evaluaron y compararon la fuerza de adhesión de una resina composite con y sin dique de goma. Concluyeron que el uso del dique de goma resultó en un incremento significativo de la fuerza de adhesión.

Desventajas

Argumentos que se han descrito en contra de su uso son:

• El paciente se opone a su uso.
• Es muy complicado usarlo.
• Toma mucho tiempo colocarlo.

El dique de hule es un instrumento indispensable en odontología y deberíamos usarlo en todos los procedimientos operatorios, como:

• Amalgamas
• Resinas
• Endodoncia
• Postes
• Carillas
• Muñones (amalgama, resina o ionómero) (Soldani et al,2007)

Aislamiento relativo

El aislamiento relativo es el realizado con rollos de algodón o compresas de gasa, según Soárez y Golberg (2002)

Además de los colocados junto a los dientes en tratamiento, deben usarse otros en las regiones en las que se abren los conductos excretores de las glándulas salivales. (Magura, et al,1991)

Al iniciarse el tratamiento endodóntico y restaurativo el campo debe aislarse en forma en absoluta (Bhuva et al, 2008).

Aislamiento absoluto

Consiste en la colocación del dique de hule, debe aislar por completo la pieza dental del contacto con la saliva, sangre y proteger los tejidos de sustancias químicas e instrumentos, así como evitar la deglución de estos por parte del paciente. (gallego et al, 2011)

OBJETIVO

El propósito de este estudio es describir un caso excepcional en el que resulta imposible utilizar dique de hule o aislamiento absoluto para realizar el tratamiento endodóntico.

REPORTE DE CASO CLINICO

Paciente masculino de 59 años de edad, en buen estado de salud sin antecedentes patológicos.

Se presenta a la consulta con el odontólogo general refiriendo mucha sensibilidad en la pieza 1.6, por recesión gingival de 3-4 mm a nivel de raíz palatina, por lo que habían procedido a realizar una restauración con resina Clase V, la cual daba la impresión de estar muy cerca u obstruyendo el conducto radicular de esta raíz.  (fig.1) Recomendando posteriormente la endodoncia.

FIG 1. Radiografía inicial de la pieza 1.6. Nótese la medicación o restauración por palatino.

Pasados 15 días, el paciente es atendido para realizar el tratamiento endodóntico, se procede a anestesiar, tomar radiografía periapical, colocar aislamiento absoluto y a realizar el acceso, se toma   longitud    de   trabajo   de   los conductos vestibulares 20 mm, sin embargo, en el palatino la longitud máxima que se alcanza es de 14 mm debido a la obstrucción de resina.

En la primera cita se realiza el tratamiento endodóntico de las raíces vestibulares (fig. 2).

FIG 2. Radiografía final de la primera cita. Se observan los conductos vestibulares con tratamiento endodóntico.

Se le explica la situación al paciente, indicándole que resulta imposible acceder al conducto palatino por vía intracoronal debido a la obstrucción de resina por lo que la única opción posible es realizar el tratamiento de la raíz palatina ingresando al conducto a través de la superficie palatina sin la utilización de aislamiento absoluto  o dique de hule, si no con aislamiento parcial con rodillos de algodón y succión de alta.

El paciente es cirujano dentista por lo que es consciente de lo que implica esta situación, está de acuerdo y firma el correspondiente consentimiento informado.

FIG 3. Fotografía clínica del acceso a  la raíz  palatina de la pieza dental.

Se ingresa al conducto palatino con una broca 3 L de mango largo (fig. 3), se logra alcanzar una longitud de trabajo final de 21 mm (figs. 4 y 5), se irriga con hipoclorito de sodio al 2% con presión de doble gasa por palatino y succión de alta para evitar derrame de la solución y que   el paciente lo ingiriera.

FIGS 4 y 5. Fotografía clínica  y radiografía de la toma de longitud de trabajo del conducto palatino.

Se instrumentó con Protaper Next hasta X4 todos los conductos y se obtura con técnica de cono único plastificado y cemento con Sealapex de Sybron (figs 6 y 7).

FIGS 6 y 7. Fotografía clínica y radiografía de la prueba de cono del conducto palatino

Finalmente se coloca un poste de titanio número #1 de la casa Whaledent (fig. 8) y se toma la radiografía final del caso (fig. 9).

FIG 8. Fotografía clínica del endoposte colocado en raíz palatina.

FIG 9. Radiografía final del tratamiento endodóntico.

A los 3 años se realiza un control radiográfico, el cual comprueba que se encuentra exitoso el tratamiento. (fig. 10)

 FIG 10. Radiografía  de control a los 3 años.

CONCLUSION

Hoy en día, rigen normas profesionales las cuales van orientadas al aislamiento del campo de trabajo, para contrarrestar la contaminación del conducto radicular y de esta manera determinar el éxito o fracaso del tratamiento.

Esto no quiere decir que sin el dique de hule no se pueda hacer buena odontología. Lo que quiere decir es que su uso, puede ayudar a hacer que un procedimiento tenga mayores probabilidades de éxito, porque como se reporta en este artículo existen casos excepcionales en los que resulta imposible su utilización y sin embargo el tratamiento resulta exitoso.

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