Dr. Mayid Barzuna Ulloa*, Dra. Silvia Lucía Chacón Solís **
Master en Endodoncia, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México
**Residente del Posgrado de Endodoncia, Universidad Latina de Costa Rica
Resumen
El presente reporte de caso, describe el procedimiento empleado para sellar una perforación mediante la utilización de puntas de papel a manera de proyectores de conducto. La técnica de proyección de conducto se ha descrito en la literatura como una técnica que facilita la reconstrucción pre endodóntica de piezas muy destruidas, preservando el acceso individualizado a los canales radiculares. En este caso, el accidente de perforación se presenta al remover un nódulo cálcico cuya profundidad y adherencia al piso de la cámara, dificulta no sólo el acceso sino la localización y negociación de los conductos, por lo que además del empleo de las puntas de papel se describe el uso de un material biocerámico para sellar la perforación. El objetivo del presente artículo es dar a conocer la técnica de proyección del conducto, técnica que fue emulada, con puntas de papel con el fin de solucionar un accidente de perforación de una manera rápida, económica y al alcance de cualquier clínico.
Palabras claves: Perforación, nódulo cálcico, biocerámico.
Abstract
This case report describes the procedure used to seal a perforation using paper points projectors by way of conduit. The duct projection technique described in the literature as a technique that allows very preendodontic destroyed parts reconstruction preserving access to the individualized root canals. In this case, the drilling accident is presented to remove a stone pulp whose depth and downforce camera hampers not only access but the location and negotiation of the ducts, so besides the use of paper points the use of a bioceramic material for sealing the puncture is described. The aim of this article is to present the projection technique duct while illustrate how based on this technique is able to solve a drilling accident in a fast, economical and affordable for any clinical way.
Keywords: Drilling, calcium nodule, bioceramic
Introducción
La calcificación del tejido pulpar es una situación que ocurre con mucha frecuencia, en al menos el 50% de los dientes se encuentra una o más calcificaciones. Algunos autores opinan que esta condición pulpar es un proceso patológico relacionado con diferentes tipos de daño, mientras que otros lo ven como un fenómeno natural. Cohen (1999) los llama cálculos pulpares pero en la literatura se le han asignado diferentes denominaciones: para Lasala (1993) son pulpolitos, Walton y Torabinejad (1997) – Seltzer y Bender (1987) los consideran dentículos y para Mondragón (1995) son nódulos cálcicos, pero actualmente se conoce como degeneración pulpar calcificante progresiva.
Según Cohen, en la pulpa coronaria la calcificación toma por lo general la forma de cálculos pulpares discretos, mientras que en la pulpa radicular la calcificación tiende a ser difusa. El autor menciona que los cálculos varían en su tamaño, desde pequeñas partículas microscópicas hasta formaciones que ocupan casi toda la cámara pulpar. (1999), (Ver fig. 1)
De acuerdo a Mondragón, en la pulpa cameral, las calcificaciones suelen tomar la forma de piedras, casi redondas (nódulos), y en la pulpa radicular las calcificaciones tienden a ser difusas y alargadas. Menciona que los nódulos están compuestos de matriz orgánica, sobre todo fibras colágenas con cristales de hidroxiapatita y se forman por la mineralización de dichos haces de fibras colágenas. (1995)
Para Lasala, los pulpolitos son calcificaciones pulpares desordenadas, de causa desconocida y evolución impredecible, los cuales consisten en concreciones de tejido muy calcificado y estructura laminada que se encuentran más frecuentemente en la cámara pulpar que en los conductos radiculares. (1993).
Para Walton y Torabinejad los dentículos o cálculos pulpares se clasifican de acuerdo a su localización y describen tres tipos: cálculos libres (rodeados por tejido pulpar) cálculos insertados (que continúan con la dentina) y cálculos embebidos (rodeados por completo por dentina). (1997)
Seltzer y Bender definen los dentículos como cuerpos mineralizados de tamaño considerable, que en ocasiones, resultan de la fusión de varios pequeños, los cuales a veces pueden hacerse excesivamente grandes; y casi obliterar la cámara pulpar o el conducto radicular. (1987) (Ver fig.2)
Para Stock y col. (1997) la localización de los conductos resulta más difícil cuando existe calcificación pulpar por lo que la remoción de los pulpolitos debe realizarse con una sonda DG16 o empleando excavadores de caña larga. Además menciona que la calcificación adherida a las paredes de la cámara o los conductos puede eliminarse con una fresa.
La calcificación de la pulpa dental puede ocurrir en respuesta tanto local, como sistémica. Entre los factores locales se encuentran la caries, la preparación de cavidad, la presencia de restauraciones de larga data y fuerzas excesivas causadas por bruxismo. Entre los factores sistémicos se han reportado la hipercalcemia, la etapa final de las enfermedades renales, la enfermedad cardiovascular, el uso a largo plazo de glucocorticoides y las estatinas. (Pettiette y col 2013)
La perforación es un error de procedimiento que puede producirse durante el tratamiento, por lo que el material de restauración ideal para este tipo de situaciones debe proporcionar un cierre hermético entre el medio bucal y los tejidos periapicales. También debe permanecer en su lugar ante las fuerzas de oclusión o al condensar materiales de restauración sobre él. (Burak y col. 2013)
Aunque muchos materiales dentales se han utilizado para lograr ese selle hermético tales como la amalgama, el cavit , la resina compuesta, el cemento de ionómero de vidrio, el hidróxido de calcio, el Super EBA, materiales de restauración intermedia como el IRM y mineral trióxido agregado (MTA), la mayoría de estos materiales presentan importantes deficiencias en una o más de las siguientes áreas: solubilidad, microfiltración, biocompatibilidad, propiedades de manejo , incompatibilidad con la humedad, prolongado tiempo de fraguado, alto costo y potencial de decoloración. (Burak y col. 2013)
A pesar de las numerosas propiedades favorables del MTA que apoyan su uso clínico en comparación con los materiales tradicionales, hay varios inconvenientes críticos, tales como el prolongado tiempo de fraguado, las difíciles características de manejo, el alto costo, y el potencial de decoloración. El Biodentine es un material nuevo a base de silicato tri calcio que se ha desarrollado con el objetivo de mejorar las deficiencias del MTA. (Burak y col. 2013). Está formado por elementos de alta pureza, fabricados por los Laboratorios Septodont, Saint-Maur, Francia y compuesto de una parte sólida que contiene silicato tricálcico (3CaO · SiO2), carbonato de calcio (CaCO3) y óxido de zirconio (ZrO2), una parte líquida que contiene cloruro de calcio (CaCl2 · 2H2O) y un agente reductor de agua. A una unidad de polvo se le añaden cinco gotas de líquido. Se mezcla por 30 segundos de 4,000 – 4,200 rpm y se aplica sin necesidad de ningún tratamiento de superficie. (Koubi y col. 2012)
El Biodentine se recomienda para su uso como sustituto de dentina bajo restauraciones de resina y como material de reparación en endodoncia, debido a su buena capacidad de sellado, alta resistencia a la compresión, corto tiempo de fraguado, biocompatibilidad, bioactividad y propiedades de biomineralización. (Burak y col. 2013)
Técnica de proyección del canal
La técnica de proyección del canal originalmente fue diseñada para la reconstrucción pre endodóntica de los dientes con grave destrucción coronal, sin embargo tiene múltiples usos (como se describirá más adelante) mediante el empleo de unos proyectores de canal (mangos plásticos), los cuales preservan de forma individualizada el acceso a los canales radiculares. (Cohen y Hargreaves, 2008). (Ver figura 3)
Diferentes usos:
1- Aislamiento: facilita la aplicación del dique de goma al reconstruir la estructura dental
2- Sellado del piso cameral:sella los conductos accesorios, si están presentes en el área de la furca y refuerza el piso cameral en los casos de dientes severamente destruidos.
3- Reparación y prevención de las perforaciones: permite la colocación de materiales de reparación y en el caso de un piso cameral fino se minimizan las posibilidades de una perforación inadvertida.
4- Prevención de la invaginación de los tejidos: sobre todo cuando los defectos se extienden a las paredes axiales en o por debajo del nivel gingival. (Nageswar, 2011)
Descripción de la técnica
Paso 1: Se realiza el acceso y se localizan todos los conductos, luego con una fresa redonda N º 2 de baja velocidad se crea un acceso «en línea recta». Seguidamente se coloca una banda matriz apropiada y se realiza el grabado ácido.
Paso 2: Se colocan los proyectores de canal en las limas y los mismos se deslizan hacia arriba hasta que lleguen al mango de la lima.
Paso 3: Se Inserta una lima con un proyector en cada canal. (Se recomienda el uso de diferentes tamaños de limas para facilitar la identificación de los canales).
Paso 4: Con una pinza de algodón, se desliza cada proyector hacia apical hasta que se asiente con precisión en el espacio creado en el paso 1. En este momento se coloca el agente adhesivo en las paredes del piso de la cavidad y de la cámara de la pulpar.
Paso 5: Se inyecta el material, de abajo hacia arriba para evitar burbujas de aire.
Paso 6: A las primeras señales de polimerización se extraen las limas, dejando los proyectores embebidos en el material de resina.
Paso 7: Los proyectores se eliminan con una lima Hedström #60, la cual se coloca en la luz del proyector y se extrae. (Coheny Hargreaves, 2008). (Ver la ilustración de los pasos, 1-7).
Caso Clínico
Paciente masculino de 50 años, se presenta a la consulta odontológica de la Universidad Latina con referencia para realizarse endodoncia en la pieza 1.6. La historia clínica del paciente indica ausencia de antecedentes patológicos personales y /o alérgicos.
En la radiografía inicial se observa retracción de la cámara pulpar debido a la presencia de calcificación.Al realizar el acceso coronal se dificulta la localización de los conductos debido a nódulos cálcicos en la entrada de los mismos. (Ver fig. 13)
En un intento por eliminar cualquier tipo de obstáculo hacia los canales radiculares, se realiza un accidente de perforación, por lo que se procede a la toma de longitud de trabajo, desinfección (NaoCl 5.25%) y conformación de los conductos radiculares hasta lima manual #35 K-file y Gates Glidden #2 y #3; en este momento se realiza una proyección de los conductos con puntas de papel para proceder al selle de la perforación con un material biocerámico (Biodentine). Transcurridos doce minutos, una vez endurecido el material se remueven las puntas de papel (conectores) y se verifica la permeabilidad de los conductos, se procede a irrigar por última vez de nuevo con hipoclorito y se secan los mismos, se medica con hidróxido de calcio, posteriormente se coloca torunda de algodón e ionómero de vidrio. (Ver fig. 14-17).
Una semana después se observa el material restaurador (Biodentine) en buen estado por lo que se procede a obturar con la técnica lateral modificada. Una vez obturados los conductos se crea el espacio y colocación del Para Post en conducto palatino, se realiza resina (3M ESPE) y se refiere de nuevo el caso a la clínica de grado para la realización de la rehabilitación indicada (Corona de Metal Porcelana ) . (Ver fig. 18-21)
Dos meses después se concluye la rehabilitación prostodóntica y se comprueba radiográfica y clínicamente el ajuste proximal. Actualmente el paciente se encuentra asintomático. (Fig. 22 y 23)
Discusión
Los cambios morfológicos de la corona del diente con la edad complican la orientación durante la preparación de acceso endodóntico aumentando el riesgo de una perforación. Este tipo de accidente es una de las complicaciones más frustrantes durante el acceso, la instrumentación endodóntica o la preparación para el poste. La planificación cuidadosa del tratamiento, y el uso de la magnificación son medidas clave en la prevención de las perforaciones, sin embargo, cuando se produce una, el objetivo principal del tratamiento es resolver lo antes posible la situación con el mejor material disponible para prevenir lesiones en el periodonto.
Conclusión
Con la presentación de este caso clínico se demuestra que la proyección de los canales con puntas de papel es una técnica fácil, económica y al alcance de cualquier clínico.
Los objetivos de inspirarse en la técnica de proyección del conducto utilizando puntas de papel son mantener permeables los canales, ayudar hacer un ambiente más propicio para sellar la perforación y prevenir cualquier otro tipo de accidente como por ejemplo una sobre irrigación con hipoclorito al introducir la aguja accidentalmente en el sitio en cuestión.
Recomendación
Como alternativa original a las puntas de papel están los proyectores hechos justamente para la reconstrucción coronal de piezas muy destruidas (CJM Engineering, Santa Bárbara California) pero actualmente en el país no hay ningún depósito dental que los distribuya por lo que a modo de sugerencia se recomienda la importación de los mismos.
Referencias Bibliográfícas
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- Jovito Adiel Skupien, Niek Opdam, Rolf Winnen, Ewald Bronkhorst, Cees Kreulen, Tatiana Pereira-Cenci, Marie-Charlotte HuysmansA Practice-based Study on the Survival of Restored Endodontically Treated Teeth , (2013)Journal of Endodontics, Vol. 39, Issue 11, p1335–1340September 16
- Koubi G, Colon P, Franquin JC, Hartmann A, Richard G, Faure MO, Lambert G. (2013) Clinical evaluation of the performance and safety of a new dentine substitute, Biodentine, in the restoration of posterior teeth – a prospective study. Clin Oral Investig. Jan; 17(1):243-9. doi: 10.1007/s00784-012-0701-9. Epub 2012 Mar 14. PÁGINA 1
- Lasala Angel. Endodoncia. México D.F. Salvat , 1993,Página 83
- Mondragón, Jaime. (1995) Interamericana, Mc Graw-Hill. México D.F.
- Nageswar, Rao. (2011). Endodoncia Avanzada. Amolca, Nueva Delhi, India.1ª ed.
- Pettiette Mary T., Zhong Sheng, Moretti Antonio J., Khan Asma A. (2013) Potential Correlation between Statins and Pulp Chamber CalcificationJournal of Endodontics, Vol. 39, Issue 9, p1119–1123September, Página 1
- Seltzer, Samuel. Bender I.B., (1987) Pulpa Dental. Editorial el Manual Moderno. México, D.F. Página 325
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- Tsesis, Igor Ester Rosenberg, Vadim Faivishevsky, Anda Kfir, Menahem Katz, Eyal Rosen Prevalence and Associated Periodontal Status of Teeth with Root Perforation: A Retrospective Study of 2,002 Patients’ Medical Records Journal of Endodontics, Vol. 36, Issue 5, p797–800 March 22, 2010
- Walton, Richard. Torabinejad , Mahmoud. (1997) Endodoncia Principios y práctica. México, D.F. Mcgraw-Hill. .Página 90
Fuentes electrónicas:
Especialistas en Endodoncia 