Patenticidad de los conductos con puntas de papel a manera de proyectores en el selle de una perforación.

Dr. Mayid Barzuna Ulloa*, Dra. Silvia Lucía Chacón Solís **

Master en Endodoncia, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México

**Residente del Posgrado de Endodoncia, Universidad Latina de Costa Rica

Resumen

El presente reporte de caso, describe el procedimiento empleado para sellar una perforación  mediante la utilización de puntas de papel a manera de proyectores de conducto. La técnica de proyección de conducto se ha descrito en la literatura como una técnica que facilita la reconstrucción pre endodóntica de piezas   muy destruidas, preservando el acceso individualizado a los canales radiculares.  En este caso, el accidente de perforación   se presenta al remover  un nódulo cálcico cuya profundidad y adherencia al piso de la cámara, dificulta no sólo el acceso sino la localización y negociación de los conductos, por lo que además del empleo de las puntas de papel se describe el uso de un material biocerámico para sellar la perforación. El objetivo del presente artículo es dar a conocer la técnica de proyección del conducto, técnica que fue emulada, con puntas de papel con el fin de solucionar un accidente de perforación  de una  manera rápida, económica  y al alcance de cualquier clínico.

Palabras claves: Perforación,  nódulo cálcico, biocerámico.

 Abstract

This case report describes the procedure used to seal a perforation using paper points projectors by way of conduit. The duct projection technique described in the literature as a technique that allows very preendodontic destroyed parts reconstruction preserving access to the individualized root canals. In this case, the drilling accident is presented to remove a stone pulp whose depth and downforce camera hampers not only access but the location and negotiation of the ducts, so besides the use of paper points the use of a bioceramic material for sealing the puncture is described. The aim of this article is to present the projection technique duct while illustrate how based on this technique is able to solve a drilling accident in a fast, economical and affordable for any clinical way.

Keywords: Drilling, calcium nodule, bioceramic

Introducción

La calcificación del tejido pulpar es una situación que ocurre con mucha frecuencia, en al menos el 50% de los dientes se encuentra una o más calcificaciones. Algunos autores opinan que esta condición pulpar  es un proceso patológico relacionado con diferentes tipos de daño, mientras que otros lo ven como un fenómeno natural. Cohen (1999) los llama cálculos pulpares pero en la literatura se le han asignado diferentes denominaciones: para  Lasala (1993) son pulpolitos, Walton y Torabinejad  (1997) –  Seltzer y Bender  (1987)  los consideran dentículos y  para Mondragón (1995) son nódulos cálcicos, pero actualmente se conoce como degeneración pulpar calcificante progresiva.

Según Cohen, en la pulpa coronaria la calcificación toma por lo general la forma de cálculos pulpares discretos, mientras que en la pulpa radicular la calcificación tiende a ser difusa. El autor  menciona que los cálculos varían en su tamaño, desde pequeñas partículas microscópicas hasta formaciones que ocupan casi toda la cámara pulpar. (1999), (Ver fig. 1)

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Fig 1.Acumulado de cálculos pulpares en el piso de la cámara pulpar. Tomado con fines ilustrativos. Stock Christopher, Gulabivala Kishor, Walker Richard, Goodman Jane.

De acuerdo a Mondragón, en la pulpa cameral, las calcificaciones suelen tomar la forma de piedras, casi redondas (nódulos), y en la pulpa radicular las calcificaciones tienden a ser difusas y alargadas.  Menciona que los nódulos están compuestos de matriz orgánica, sobre todo  fibras colágenas con cristales de hidroxiapatita y se forman por la mineralización de dichos haces de fibras colágenas. (1995)

Para Lasala, los pulpolitos son calcificaciones pulpares desordenadas, de causa desconocida y evolución impredecible, los cuales consisten en concreciones de tejido muy calcificado y estructura laminada que se encuentran más frecuentemente en la cámara pulpar que en los conductos radiculares. (1993).

Para Walton y Torabinejad los dentículos o cálculos pulpares se clasifican  de acuerdo a su  localización y describen tres tipos: cálculos libres (rodeados por tejido pulpar) cálculos insertados (que continúan con la dentina) y cálculos embebidos (rodeados por completo por dentina). (1997)

Seltzer y Bender definen los dentículos como cuerpos mineralizados de tamaño considerable, que en ocasiones, resultan de la fusión de varios pequeños, los cuales a veces pueden hacerse excesivamente grandes; y casi obliterar la cámara pulpar o el conducto radicular. (1987) (Ver fig.2)

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Fig 2.Se observa un canalículo o pulpolito dentinario en cámara pulpar.Tomado con fines ilustrativos. Stock Christopher, Gulabivala Kishor, Walker Richard, Goodman Jane. (1997) Atlas en color y texto.

Para Stock y col. (1997) la localización de los conductos resulta más difícil cuando existe calcificación pulpar por lo que la remoción de los pulpolitos debe realizarse con una sonda DG16 o empleando excavadores de caña larga. Además menciona que la calcificación adherida a las paredes de la cámara o los conductos puede eliminarse con una fresa.

La calcificación de la pulpa dental puede ocurrir en respuesta  tanto local,  como  sistémica. Entre los factores locales se encuentran la caries, la preparación de cavidad, la presencia de restauraciones de larga data y fuerzas excesivas causadas por bruxismo.  Entre los factores sistémicos se han reportado  la hipercalcemia,   la etapa final de las enfermedades renales, la enfermedad cardiovascular,  el uso a largo plazo de  glucocorticoides  y  las estatinas. (Pettiette y col 2013)

La perforación es un error de procedimiento que puede producirse durante el tratamiento, por lo que el  material de restauración  ideal para este tipo de situaciones debe proporcionar un cierre hermético entre el medio bucal y los tejidos periapicales. También debe permanecer en su lugar ante las fuerzas de oclusión o al condensar materiales de restauración sobre él. (Burak y col. 2013)

Aunque muchos materiales dentales se  han utilizado para lograr ese selle hermético tales como la amalgama, el  cavit , la resina compuesta, el cemento de ionómero de vidrio, el hidróxido de calcio, el Super EBA, materiales de restauración intermedia  como el IRM y mineral trióxido agregado  (MTA), la mayoría de estos materiales presentan importantes deficiencias en una o más de las siguientes áreas: solubilidad, microfiltración, biocompatibilidad, propiedades de manejo , incompatibilidad con la  humedad, prolongado tiempo de fraguado, alto costo y potencial de decoloración. (Burak y col. 2013)

A pesar de las numerosas propiedades favorables del MTA que apoyan su uso clínico en comparación con los materiales tradicionales, hay varios inconvenientes críticos, tales como el prolongado tiempo de fraguado, las difíciles características de manejo, el alto costo, y el potencial de decoloración. El Biodentine es un material nuevo a base de silicato tri calcio que se ha desarrollado  con el objetivo de mejorar las deficiencias del MTA. (Burak y col. 2013). Está formado por elementos de alta pureza, fabricados por los Laboratorios Septodont, Saint-Maur, Francia y compuesto de una parte sólida que contiene silicato tricálcico (3CaO · SiO2), carbonato de calcio (CaCO3) y óxido de zirconio (ZrO2), una parte líquida que contiene cloruro de calcio (CaCl2 · 2H2O) y un agente reductor de agua. A una unidad de polvo se le añaden cinco gotas de líquido. Se  mezcla por 30 segundos de 4,000 – 4,200 rpm y se aplica sin necesidad de ningún tratamiento de superficie. (Koubi y col. 2012)

El Biodentine se recomienda para su uso como sustituto de dentina bajo restauraciones de resina y como material de reparación en endodoncia, debido a su buena capacidad de sellado, alta resistencia a la compresión, corto tiempo de fraguado, biocompatibilidad, bioactividad y  propiedades de biomineralización. (Burak y col. 2013)

Técnica de proyección del canal

La técnica de proyección del canal originalmente fue diseñada para la reconstrucción pre endodóntica de los dientes con grave destrucción coronal, sin embargo tiene múltiples usos (como se describirá más adelante) mediante el empleo de unos proyectores de canal (mangos plásticos), los cuales preservan de forma individualizada el acceso a los canales radiculares. (Cohen y Hargreaves, 2008).  (Ver figura 3)

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Figura 3. A, Diente con caries extensa. B, C Reconstrucción pre endodóntica ilustración gráfica y clínica respectivamente. D, Eliminación de los proyectores de canal (mangos plásticos) E. Vista oclusal de las proyecciones de los conductos D. Cemento de provisional que ubica el acceso a los conductos proyectados. Tomado con fines ilustrativos de Nageswar, Rao. (2011). Endodoncia Avanzada.

Diferentes usos:

1-    Aislamiento: facilita la aplicación del dique de goma al reconstruir la estructura dental
2-    Sellado del piso cameral:sella los conductos accesorios, si están presentes en el área de la furca y refuerza el piso cameral en los casos de dientes severamente destruidos.
3-    Reparación y prevención de las perforaciones: permite la colocación de materiales de reparación y en el caso de un piso cameral fino se minimizan las posibilidades de una perforación inadvertida.
4-    Prevención de la invaginación de los tejidos: sobre todo cuando los defectos se extienden a las paredes axiales en o por debajo del nivel gingival. (Nageswar, 2011)

Descripción de la técnica

Paso 1: Se realiza el acceso y se localizan todos los conductos, luego con una fresa redonda N º 2 de baja velocidad   se crea un acceso “en línea recta”. Seguidamente se coloca una banda matriz apropiada y se realiza el grabado ácido.

Paso 2: Se colocan los proyectores de canal en las limas y los mismos se deslizan hacia arriba hasta que lleguen al mango de la lima.

Paso 3: Se Inserta una lima con un proyector  en  cada canal. (Se recomienda el uso de diferentes tamaños de limas para facilitar la identificación de los canales).

Paso 4: Con una pinza de algodón, se desliza cada proyector hacia apical hasta que se asiente con precisión en el espacio creado en el paso 1. En este momento se coloca el agente adhesivo en las paredes del piso de la cavidad y de la cámara de la pulpar.

Paso 5: Se inyecta el material, de abajo hacia arriba para evitar burbujas de aire.

Paso 6: A las primeras señales de polimerización se extraen las limas, dejando los proyectores embebidos en el material de resina.

Paso 7: Los proyectores se eliminan con una lima Hedström #60, la cual se coloca en la luz del proyector y se extrae. (Coheny Hargreaves, 2008). (Ver la ilustración de los pasos, 1-7).

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Pasos 1-7 A, Acceso coronal en línea recta, colocación de banda metálica y grabado ácido B, Inserción de los proyectores de canal (mangos plásticos) en las limas C, Inserción de la lima y proyector en cada uno de los canales D, Con una pinza de algodón, se desliza cada proyector hacia apical y luego se coloca el agente adhesivo E, Se inyecta el material restaurador F, A las primeras señales de polimerización se extraen las limas, dejando los proyectores embebidos en el material de resina. G, Con una lima Hedström #60 se extrae el proyector. Tomado con fines ilustrativos de http://www.dentistrytoday.com/endodontics/1036-endodontics-from-access-to-success-part-1-access-the-important-first-step.

Caso Clínico

Paciente masculino de 50 años, se presenta a la consulta odontológica de la Universidad Latina con referencia para realizarse endodoncia  en la pieza 1.6. La historia clínica del paciente indica  ausencia de antecedentes patológicos personales y /o alérgicos.

 En la radiografía inicial se observa retracción de la cámara pulpar debido a la presencia de calcificación.Al realizar el acceso coronal  se dificulta la localización de los conductos debido a  nódulos cálcicos en la entrada de los mismos. (Ver fig. 13)

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Fig 13. Presencia de nódulo cálcico a nivel de cámara pulpar.

En un intento por eliminar cualquier tipo de obstáculo hacia los canales radiculares, se realiza un accidente de perforación, por lo que se procede a la toma de longitud de trabajo, desinfección  (NaoCl 5.25%) y conformación de los conductos radiculares hasta lima manual #35 K-file y Gates Glidden  #2 y #3; en este momento se  realiza una proyección de los conductos con puntas de papel  para proceder al selle de la perforación con un material biocerámico (Biodentine). Transcurridos doce minutos, una vez endurecido el material se remueven las puntas de papel (conectores) y se verifica la permeabilidad de los conductos, se procede a irrigar por última vez de nuevo con hipoclorito y se secan los mismos, se medica con hidróxido de calcio, posteriormente se coloca torunda de algodón  e ionómero de vidrio. (Ver fig. 14-17).

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Fig. 14 Longitud de Trabajo, Fig. 15 Conectores de papel, Fig. 16  Selle de la perforación (Biodentine) y Fig. 17 Conductos permeables después de fraguado el material (Biodentine).

Una semana después se observa el material restaurador (Biodentine) en buen estado por lo que se procede a obturar con la técnica lateral modificada. Una vez obturados los conductos se crea el espacio y colocación del Para Post en conducto palatino, se realiza resina (3M ESPE) y se refiere de nuevo el caso a la clínica de grado para la realización  de la rehabilitación indicada (Corona de Metal Porcelana ) . (Ver fig. 18-21)

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Fig. 18 Biodentine una semana después, Fig. 19 Obturación final Fig. 20 Colocación del poste metálico Fig. 21 Confección de resina.

Dos meses después se concluye la rehabilitación prostodóntica y se comprueba radiográfica y clínicamente el ajuste proximal.  Actualmente el paciente se encuentra asintomático. (Fig. 22 y 23)

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Fig. 22 y Fig. 23  Corona de metal porcelana radiográfica y clínicamente dos meses después de concluido el tratamiento. Nótese el material reparador.

Discusión

Los cambios morfológicos de la corona del diente con la edad complican la orientación durante la preparación de acceso endodóntico   aumentando el riesgo de una perforación.  Este tipo de accidente es una de las complicaciones más frustrantes   durante el acceso, la instrumentación endodóntica  o  la preparación para el poste. La planificación cuidadosa del tratamiento, y el uso de la magnificación son medidas clave en la prevención de las perforaciones, sin embargo, cuando se produce una, el objetivo principal del tratamiento es resolver lo antes posible la situación con el mejor material disponible para   prevenir   lesiones en el periodonto.

Conclusión

Con la presentación de este caso clínico se demuestra que la proyección de los canales con puntas de papel es una técnica fácil, económica y al  alcance de cualquier  clínico.

Los objetivos de inspirarse en la técnica de proyección del conducto utilizando puntas de papel son mantener permeables los canales, ayudar hacer un ambiente más propicio para  sellar la perforación y prevenir cualquier otro tipo de accidente como por ejemplo una sobre irrigación con hipoclorito al introducir la aguja accidentalmente en el sitio en cuestión.

Recomendación

 Como alternativa original a las puntas de papel están los proyectores  hechos justamente para la reconstrucción coronal de piezas muy destruidas (CJM Engineering, Santa Bárbara California) pero actualmente en el país no hay ningún depósito dental que los distribuya por lo que a modo de sugerencia se recomienda la importación de los mismos.

Referencias Bibliográfícas

  • Burak Mehmet, Makbule Guneser,, Akbulut Bilge, Unverdi Eldeniz Ayce. (2013)Effect of Various Endodontic Irrigants on the Push-out Bond Strength of Biodentine and Conventional Root Perforation Repair MaterialsJournal of Endodontics, Vol. 39, Issue 3, p380–384January 18, PAGINA 1
  • Cohen, Stephen, Burns Richard (1999). Vías de la pulpa. Séptima edición. Ediciones Hartcourt España, S.A.
  • Cohen Stephen, Hargreaves Kenneth M. (2008). Vías de la pulpa. Novena edición. Elsevier Mosby . Madrid España.
  • Jovito Adiel Skupien, Niek Opdam, Rolf Winnen, Ewald Bronkhorst, Cees Kreulen, Tatiana Pereira-Cenci, Marie-Charlotte HuysmansA Practice-based Study on the Survival of Restored Endodontically Treated Teeth , (2013)Journal of Endodontics, Vol. 39, Issue 11, p1335–1340September 16
  • Koubi G, Colon P, Franquin JC, Hartmann A, Richard G, Faure MO, Lambert G. (2013) Clinical evaluation of the performance and safety of a new dentine substitute, Biodentine, in the restoration of posterior teeth – a prospective study. Clin Oral Investig. Jan; 17(1):243-9. doi: 10.1007/s00784-012-0701-9. Epub 2012 Mar 14. PÁGINA 1
  • Lasala Angel. Endodoncia. México D.F. Salvat , 1993,Página 83
  • Mondragón, Jaime. (1995) Interamericana, Mc Graw-Hill. México D.F.
  • Nageswar, Rao. (2011). Endodoncia Avanzada. Amolca, Nueva Delhi, India.1ª ed.
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  • Seltzer, Samuel. Bender I.B., (1987) Pulpa Dental. Editorial el Manual Moderno. México, D.F. Página 325
  • Stock Christopher, Gulabivala Kishor, Walker Richard, Goodman Jane. (1997) Atlas en color y texto de endodoncia. Madrid: Harcourt Brace.
  • Tsesis, Igor Ester Rosenberg, Vadim Faivishevsky, Anda Kfir, Menahem Katz, Eyal Rosen Prevalence and Associated Periodontal Status of Teeth with Root Perforation: A Retrospective Study of 2,002 Patients’ Medical Records Journal of Endodontics, Vol. 36, Issue 5, p797–800 March 22, 2010
  • Walton, Richard. Torabinejad , Mahmoud. (1997) Endodoncia Principios y práctica. México, D.F. Mcgraw-Hill. .Página 90

Fuentes electrónicas:

 

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