Dra. Ivannia López Herrera*, Dr. Willie Jaikel Zavala**, Dr. Mayid Barzuna Ulloa***
*Residente Postgrado de Endodoncia. Universidad Latina
**Máster en Endodoncia, Docente del Posgrado de Endodoncia, Universidad Latina
**Máster en Endodoncia, Coordinador del Posgrado de Endodoncia, Universidad Latina
RESUMEN
Esta establecido que el conducto radicular no es simplemente un “tubo cónico”, sino un intrincado sistema de cámara pulpar y conductos. Los conocimientos generados sobre anatomía radicular constituyen la base de una endodoncia exitosa; pero a pesar de los conocimientos que se tengan en cuanto a las diversas morfologías, cada diente es diferente y estos conocimientos funcionarán únicamente como una orientación, no como una regla. En este artículo se presenta el diagnóstico y tratamiento de una molar superior de cinco conductos.
PALABRAS CLAVES: conducto radicular, variaciones anatómicas, endodoncia
ABSTRACT
This established that the root canal is not simply a «conical tube,» but an intricate system of canals and pulp chamber. The generated knowledge of root anatomy provides the basis for a successful endodontic, but despite the knowledge that they have about the various morphologies, each tooth is different, and this knowledge will function only as a guide, not a rule. In this article the diagnosis and treatment of an upper molar presents five ducts.
KEYWORDS: root canal, anatomical variations, endodontics
Introducción
En el interior de cada pieza dental se encuentra todo un sistema de conductos o canales que no pueden apreciarse completamente a través de la simple observación clínica, incluso la misma radiografía no brinda un gran aporte al querer evaluar la anatomía de los conductos radiculares y el interior de la pulpa.
Según (Beer, R, 1998). Por estas mismas limitaciones se ha invertido mucho tiempo y energía en la investigación de la anatomía “normal” y de las variaciones que esta pueda manifestar. El conducto radicular no es simplemente un “tubo cónico”, sino un complejosistema de cámara pulpar y conductos principales, secundarios, laterales o accesorios. Todos los conocimientos generados a través de los años constituyen la base de una endodoncia exitosa; pero no debe olvidarse que a pesar de los conocimientos que se tengan, cada diente es diferente y estos conocimientos funcionarán únicamente como una orientación, no como una regla. (Beer & Baumann, 2006) (Jung, 2005) (Kulild, 1990) (FAVIERI, 2006) (Kottoor, 2011) (Garg, 2010) (Barbizam, 2004)
MARCO TEÓRICO
Morfología de Conductos
Esto hace referencia a la cantidad de canales presentados en una raíz, así mismo su extensión. (Estrela, 2005)
Lo más importante a la hora de realizar un abordaje, es estar familiarizado con la anatomía de la pieza a tratar. El sistema de conductos radiculares es compleja, y los canales pueden ramificarse, dividirse y volver a unirse(Hargreaves & Cohen, 2011) (Beer & Baumann, 2006) (Weine, 1996) (FAVIERI, 2006) (IMURA, 1998) (Vetucci, 2005)
Vertucci, clasifica los sistemas radiculares, según ocho tipos básicos (Vetucci, 2005) (Beer & Baumann, 2006) (IMURA, 1998) (Kottoor, 2011) (Somma, 2008):
Tipo I: Un solo conducto se extiende desde la cámara de la pulpa hasta el ápice (1).
Tipo II:Dos canales separados dejar la cámara de la pulpa y unirse a corto del vértice para formar un conducto (2-1). 52.4%, 51.8% de los casos reportados por lo que se señala como la morfología más comúnmente encontrada (Beer & Baumann, 2006) (Kulild, 1990) (FAVIERI, 2006) (IMURA, 1998)
Tipo III:Un conducto sale de la cámara de la pulpa y se divide en dos en la raíz; los dos entonces se fusionan para salir como un conducto (1-2-1)
Tipo IV:Dos canales separados y distintos, se extienden desde la cámara de la pulpa hasta el ápice (2). 33% de los casos reportados (Beer & Baumann, 2006)
Tipo V: Un conducto deja la cámara pulpar y divide del ápice en dos canales distintos, separados con foramen apical separado (1-2). 4.8% de los casos reportados (Beer & Baumann, 2006)
Tipo VI:Dos canales separados salen de la cámara de la pulpa, combinación de correspondencia en el cuerpo de la raíz, y dividir de nuevo del ápice para salir como dos canales distintos (2-1-2).
Tipo VIII:Tres canales separados y distintos, se extienden desde la cámara de la pulpa hasta el ápice (3). Imagen 1
Primera Molar Superior
Este diente normalmente presenta tres raíces, de entre las cuales se hallan tres o cuatro conductos, esto por la presencia de dos conductos en la raíz Mesial, este se ha llegado al estimado de 60 % en estudios in vitro y de 95% cuando se hace uso de la microscopia. (Vetucci, 2005)(Cleghorn, 2006) (Haapasalo, 2013) (Baroni, 2004) (Tronstad, 2008) (Beer & Baumann, 2006) (Wolcott, 2002) (IMURA, 1998) (Kottoor, 2011) (Garg, 2010) (Barbizam, 2004)
Se señala dentro de las particularidades de la raíz Mesial cuenta con la presencia de uno, dos o tres conductos, la raíz distal es la más corta generalmente con únicamente un conducto, pero se han reportado hasta dos (Vetucci, 2005) (Cleghorn, 2006). La raíz palatina es las más larga la que tiene la luz más ancha apicalmente se encuentra curvada hacia vestibular, puede presentar de uno hasta dos conductos. (Haapasalo, 2013) (Corcoran, 2007) (Tronstad, 2008) (Islam, 2012) (Vetucci, 2005). Imagen 2
La mayoría de los estudios in vitro sobre la anatomía del conducto mesiovestibular no han informado de la presencia de un tercer conducto en la raíz mesiovestibular. Dos de estos estudios han informado que su incidencia es de entre 1,1% y 10% (Kottoor, 2011)
Al tratar estas piezas no podemos encasillarlas en tres raíces y cuatro conductos, a pesar de que es la mayor cantidad de casos reportados en la literatura, pues se hareportado variaciones en morfología, en lascuales las molares superiores manifiestan ya sea un número menor (2 raíces) o un número mayor (4 o 5 raíces), sin mencionar las variaciones en la cantidad de conductos de los cuales se han visto casos de 8 canales en una misma pieza (Baroni, 2004) (Cleghorn, 2006) (Kottor, 2011)
El conducto mesiopalatino (MB2) es el más estudiado debido a su gran complejidad, pues, este se resalta por ser el más difícil de encontrar y negociar en la práctica clínica, así como también en lo referente a su instrumentación. Un único conducto MB es de forma oval y más amplia bucolingualmente, dos o tres canales son de forma más circular (Cleghorn, 2006) (Tronstad, 2008) (Beer & Baumann, 2006) (FAVIERI, 2006) (Islam, 2012) (Garg, 2010) (Somma, 2008)
Al inicio del desarrollo embriológico las raíces vestibular y palatina comparten un solo conducto, y conforme avanza y se da el proceso de maduración algunos segmentos celulares invaginan y hay deposición de tejido duro; el segmento palatino en la raíz mesiovestibular desarrolla menos prominente, y puede incluso ser borrado parcialmente o completamente (Beer & Baumann, 2006)
Gracias a todos estos esfuerzos realizados por los diferentes autores se ha llegado a estimar que el MB2 se encuentra como conducto en el 90% de los casos, ubicándose escondido bajo la pared mesial de la cámara pulpar, hallándose de 1-3 mm hacia palatino desde el MB1. Se estima en la mayoría de los casos estos conductos (MB1 y MB2), inician como dos pero terminan en un mismo foramen apical (2-1), cuando estos se desarrollan como dos completamente por aparte (2), el MB2 termina de 1 a 2 mm más corto que el MB1 lo cual es importante valorarlo antes de una cirugía endodóntica. (Haapasalo, 2013). (Beer & Baumann, 2006) (Kulild, 1990) (FAVIERI, 2006)
Haapasalo en su publicación del 2013 expresa que existen variaciones en la cámara pulpar, diferenciando las que son más comunes de aquellas que son menos frecuentes (Haapasalo, 2013). Imagen 3.
Weine en sus estudios, Kulild y muchos otros autores atañen los fracasos endodónticos en las molares superiores a la falla del operador en encontrar, preparar y obturar el conducto mesiopalatino o MB2, deahí la importancia de la correcta observación y la absoluta exploración de la cámara (Vetucci, 2005)(Kulild, 1990) (Beer & Baumann, 2006) (Tronstad, 2008) (Weine, 1996) (Wolcott, 2002) (FAVIERI, 2006) (IMURA, 1998) (Islam, 2012) (Garg, 2010) (Barbizam, 2004) (Somma, 2008)
OBJETIVO GENERAL
Esta investigación tiene como objetivo el poner en evidencia que al realizar la exploración del sistema de conductos radiculares, este no siempre se presenta con la distribución y cantidad que lo manifiesta la literatura, por lo que la meticulosidad con la que el explorador trabaje será de vital importancia.
REPORTE DE CASO CLÍNICO
Paciente femenina 24 años, se presenta a la consulta por fuerte molestia en pieza 1.6 a la ingesta de alimentos y bebidas calientes o frías posterior a la colocación de un óxido de zinc y eugenol por profundidad y caries recidiva (imagen 4).
Se procede a realizar las pruebas de sensibilidad dental, como resultado de las cuales se diagnostica una pulpitis irreversible asintomática, por lo que se procede a realizar la extirpación pulpar. Se realiza conductometría inicial (imagen 5) en la que se observan únicamente 2 conductos en la raíz mesial. Se trabaja para la preparación de los conductos el sistema WaveOneÒde Dentsply. Posterior a la instrumentación e irrigación con EDTA 17% se observa la presencia de un nuevo conducto mesial, para corroborar lo anterior se realiza la toma de la conductometría nuevamente.
A la toma de la segunda radiografía de conductometría se encuentra el hallazgo de tres conductos mesiales con entradas y salidas independientes, anatomía descrita por Weine como VIII (Weine, 1996)(Beer & Baumann, 2006) (imagen 6).
Se realiza la prueba de los conos principales (imagen 7), para posteriormente realizar la obturación de los conductos con la técnica lateral modificada, según corresponde, se toma la radiografía control de los conos principales con accesorias (imagen 8). Se cortan los excedentes de gutapercha a la entrada de los conductos, se empaca verticalmente y se toma la radiografía final (imagen 9).
DISCUSION
Con el caso anteriormente expuestose corrobora lo reportado por la literatura en cuanto a que los conocimientos sobre anatomía funcionarán únicamente como una guía, no como una regla (Beer & Baumann, 2006) (Jung, 2005) (Kulild, 1990). Por lo que se vuelve de vital importancia el cuidado y meticulosidad con la cual el profesional realice la inspección de los conductos, siempre teniendo en cuenta la posible ubicación de otros (IMURA, 1998)
A pesar de la alta tasa de éxito actual logrado en los tratamientos de endodoncia, la raíz mesiovestibular aún está asociada a un número considerable de fracasos debido a la dificultad en la localización y obturación del segundo y/o tercer canal mesiovestibular (FAVIERI, 2006) (Islam, 2012). Por lo que se hace evidente que los clínicos empleen toda la armamentaria a su disposición para localizar y tratar a todo el sistema de conductos radiculares (Vetucci, 2005) (Barbizam, 2004) (Garg, 2010)
Se deben utilizar al máximo las herramientas diagnósticas para localizar los conductos faltantes, aunque en este caso se identificaron los cinco canales a simple vista, la literatura relaciona mayormente la ubicación de conductos al empleo de ayudas adicionales como la microscopia (Islam, 2012) (FAVIERI, 2006) (Baroni, 2004) (IMURA, 1998) (Jung, 2005) (Kulild, 1990)
CONCLUSIONES
Al realizar un tratamiento de conductos se debe siempre tener en cuenta que la pieza puede presentar variablesanatómicas de importancia, por lo que la exploración minuciosa será clave para alcanzar el éxito en dicho tratamiento.
El no detectar y tratar un canal adicional, suele ser particularmente común en la raíz mesiovestibular del primer molar superior, lo que provoca el fracaso del tratamiento endodóntico.
Una exploración y observación acuciosa por parte del operador al momento de iniciar la endodoncia, una guía clínica adecuada en la pared mesial del acceso y la implementación de tecnología, pueden ser útiles para encontrar y tratar un conducto adicional con éxito.
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